三焦证候的相互传变（温病学）
(二)三焦证候的相互传变
吴鞠通在《温病条辨》中提出了温病“始上焦，终下焦”的传变规律，即温病一般发生于上焦，从上焦传至中焦，再从中焦传到下焦。如上焦手太阴肺的病变为病程的初期，中焦阳明胃的病变多为病程的中期或极期，下焦足少阴肾及足厥阴肝的病变多为病程的后期。但由于感邪性质不同，体质类型有异，所以温病三焦病机的发生及演变，不一定都是按照上述程序进行的。例如暑热病邪可直犯心包，未必始于上焦手太阴；湿热病邪直犯中道，困阻脾胃，也不始于上焦；肾精素虚者，邪气伏藏下焦，病起于足少阴；还有其他一些伏气温病也可起病于营血分。故王孟英说：“夫温热究三焦者，非谓必上焦始，而渐及于中下也。伏气自内而发，则病起于下者有之；胃为藏垢纳污之所，湿温疫毒，病起于中者有之；暑邪挟湿者，亦犯中焦。又暑属火，而心为火脏，同气相求，邪极易犯，虽始上焦，亦不能必其在手太阴一经也。”另外，人体是一个有机的整体，邪之所感，随处可传，同时，在温病过程中，常有上焦证未解而又见中焦证者，或中焦证未解而又有下焦证的。故上焦、中焦、下焦的病变不是截然分开的，有时相互交错，相互重叠。
三、卫气营血辨证与三焦辨证的关系
卫气营血的病机变化与三焦的病机变化，既有联系，又有区别。以具体病变而言，上焦手太阴肺卫之病，相当于邪在卫分，但上焦病变中邪热壅肺而无表证者，则属于气分证范围。邪陷上焦手厥阴心包的病变，可属于营分证范围，但其病机变化与营分证不完全相同：前者主要是邪热内陷，包络机窍阻闭，心神逼乱；后者则是营热阴伤，心神受扰。气分病变不仅限于中焦阳明胃肠及足太阴脾，只要温邪不在卫表，又未深入营血，皆可属于气分证范围。足少阴肾、足厥阴肝等下焦病变，则与动血耗血、瘀热互结的血分病变有明显的区别，前者是热伤肾肝真阴、精血，其证属虚，后者病变以热盛迫血为主，病变不限于下焦，其证属实，或屑虚实相杂之候。
卫气营血辨证与三焦辨证是温病的重要辨证方法，在临床应用时应将二者有机结合起来，灵活运用。温病的病变部位，不超越卫气营血辨证所示的病变层次和范围，所以一般先以卫气营血辨证确定病变浅深层次及其发展趋势，再用三焦辨证确定病变的具体脏腑部位。卫气营血辨证和三焦辨证所归纳出的各种病证类型之间既有联系又有区别：卫气营血辨证主要反映卫气营血的功能失常及其损伤，往往与脏腑功能失常及其损伤有一定关系；同样，作为重点揭示脏腑功能失常及其损伤的三焦辨证，也会在一定程度上反映出卫气营血的病机变化。但两种辨证方法分析病机的偏重面不同，所起的作用也各异，故不能相互取代。卫气营血辨证与三焦辨证相辅而行，经纬交错，才能将病变层次及部位、病证类型及性质、病势轻重及转归等辨析清楚而准确，从而归纳出准确的病机，为确定治法和选择方药提供可靠的依据。
