三焦辨证（温病学）
二、三焦辨证
三焦辨证理论是清代医家吴鞠通创建的，主要用以阐述温病发病过程中三焦所属不同脏腑的病变及其传变规律，并在此基础上揭示温病不同阶段的治则。早在《内经》中就已用三焦概念将胸腹腔分为上、中、下三部，如《灵枢•营卫生会》指出：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”，“中焦亦并胃中”，“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”同时，《内经》还论及了三焦的功能，如《灵枢•营卫生会》说： “上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”《难经•三十一难》进一步指出上、中、下焦在物质代谢过程中的不同作用，即上焦“主内而不出”，中焦“主腐熟水谷”，下焦“主分别清浊，主出而不内，以传导也。”到金元时期，对三焦病机的研究更趋深入，例如金元四大家之一的刘完素，不仅从多方面论述了外感、内伤疾病的三焦病机变化，还把三焦病变作为外感热病的分期，即上焦为初期，中焦为中期，下焦为后期。到清初，喻嘉言强调温疫的三焦病机定位，他在《尚论篇•详论温疫以破大惑》中说：“然从鼻从口所人之邪，必先注中焦，以次分布上下。”；且指出“此三焦定位之邪也。”其后，叶天士在创立卫气营血理论阐明温病病机的同时，也沦及了三焦所属脏腑的病理变化及其治疗方法。继叶氏之后，吴鞠通系统论述了三焦所属脏腑的病机及其相互传变的规律，从而确立了三焦辨证纲领，并总结出了相应的治疗方药。至此，三焦病机辨证学说臻于完善。
三焦辨证的重点在于阐明三焦所属脏腑的病机变化、病变部位、证候类型及性质等，所以三焦辨证实质上也是一种脏腑辨证，但是温病学中的三焦辨证还反映了温病的发生、发展及传变规律，也就是说，上焦、中焦、下焦的病变基本分别反映了温病初期、中期、后期的病机特点及温病发展变化过程的大体规律，这与其他学科中的脏腑辨证有所不同。
(一)三焦的证候与病理
三焦辨证中的上、中、下三焦分别代表了人体胸腹内各种脏腑的病变范围，即上焦主要包括在胸部的手太阴肺与手厥阴心包，中焦主要包括上腹部的阳明胃、肠及太阴脾，下焦主要包括下腹部的足少阴肾及足厥阴肝。以下讨论三焦的主要证候及其病理。
表4-2 三焦辨证表
| 正型 | 病理 | 证候 | 辨证要点 | 备注 |
| 温邪犯肺 | 卫气受郁，肺气失宣 | 发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数 | 发热，微恶风寒，咳嗽 | 此为邪袭怖卫证 |
| 邪热壅肺，肺气闭郁 | 身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，脉数 | 身热，咳喘，苔黄 | 此为邪热壅肺证 | |
| 湿热阻肺 | 湿热阻肺，肺失清肃 | 恶寒发热，身热木扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓 | 身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻 | |
| 热陷心包 | 邪热内陷，机窍阻闭 | 神昏，肢厥，舌謇色绛 | 神昏，肢厥，舌绛 | |
| 湿蒙心包 | 湿热酿蒸痰浊蒙蔽心包 | 身热，神识昏蒙，似清似昧或时清时昧，间有谵语，舌苔垢腻，脉濡滑数 | 神志时清时昧，舌苔垢腻 | |
| 阳明热炽 | 胃经热炽津伤 | 壮热，大汗，心烦，面赤，口渴引饮，脉洪大而数 | 壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大 | |
| 阳明邪结 | 肠道热结，传导失司 | 日晡潮热，神昏谵语，大便秘结或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄而燥 | 潮热，便秘，苔黄黑燥，脉沉实有力 | |
| 湿热挟滞阻肠 | 身热，烦躁，胸闷痞满，腹痛不食，大便溏垢如败酱，舌赤。苔黄腻或黄浊，脉滑数 | 身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻、黄浊 | ||
| 蚕中阻 | 湿热困阻肺胃，升降失司 | 身热不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，舌苔白腻等；或莴热持续，不为汗衰，烦躁，脘腹痛满，恶心欲吐，苔黄腻、黄浊 | 身热，皖痞、呕恶，苔腻 | 有湿热偏轻偏重的区别 |
| 肾阴耗损 | 邪热久羁，耗损肾阴 | 低热，神倦，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜，干枯而萎，脉虚 | 低热，口燥咽干，舌绛不鲜，干枯而萎，脉虚 | |
| 阴虚动风 | 肾阴耗损，肝失涵养，虚风内动 | 低热，手指蠕动，甚或瘛疚，神倦肢厥，心中儋儋大动，舌干绛而痿，脉虚弱 | 手指蠕动或瘛疚，舌干绛而萎，脉虚 |
