上热下寒证（黄连汤证）（伤寒学）
第三节 太阳病变证(Deteriorated syndrome of taiyang disease)
四、上热下寒证（Syndrome with heat in the upper and cold in the lower）
学习要求
掌握黄连汤证。
原文
伤寒胸中有热，胃中有邪气①，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。（173）
黄连汤方
黄连三两 甘草三两（炙） 干姜三两 桂枝三两（去皮） 人参二两 半夏半升（洗） 大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二。疑非仲景方②
词语解释
①邪气：此指寒邪。
②疑非仲景方：《玉函》卷八、《千金翼》卷九、《注解伤寒论》卷四均无。
原文析义
本条论上热下寒腹痛欲呕吐的证治。“胸中”与“胃中”，乃指上下部位而言。热邪偏于上，包括胃脘、上至胸膈，故称“胸中有热”。“胃中有邪气”，即指腹中有寒邪。胃与胸相对，部位偏于下。胸胃有热而气逆，所以欲呕吐；腹中有寒邪而气滞，所以腹中痛。腹中痛与欲呕吐同见，是热在上而寒在下的标志。因热与寒分居于上下胸腹，而未痞结于中，故无心下痞满。本证热者自热，寒者自寒，阴阳上下，不相交构，治以黄连汤清上温下，和胃降逆。
黄连汤方由半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成。方中黄连苦寒,清在上之热；干姜辛热,温在下之寒，辛开苦降为主药；桂枝辛温散寒,宣通上下之阳气；炙甘草、人参、大枣甘温益气和中,恢复中焦升降之职；半夏降逆和胃止呕。
本方煎服法：①诸药同下，煎煮1次；②昼日服3次，夜间服2次，少量频服，防药液被呕，且使药性持久。
辨证提要
辨证要点：上热下寒，腹中痛，欲呕吐。
病机：上热下寒，升降失调。
治法：清上温下，和胃降逆。
汤证辨析：黄连汤证与栀子干姜汤证病机同为上热下寒，但病位稍异，症状各有特点。黄连汤证病位涉及胸膈、胃肠，以“腹中痛，欲呕吐”为审证要点；栀子干姜汤证病位涉及胸、肠，以心烦，下利为审证要点。
医案选释
案1：上热下寒呕吐
王某某，男，45岁。病历号26327。1965年8月30日初诊。
患者于1965年8月29日晚间，突然胃脘疼痛，呕吐不已，呕吐物初为食物，后为痰沫，次晨吐出绿色胆液，饮水即吐，乃来我院门诊。按其痛处确在脐上部。脉象弦数，舌尖边赤、苔黄薄。证属胸中有热，胃中有寒，寒热不调，阴阳升降失常。法当和解。处方：黄连3克，淡干姜2.4克，法半夏9克，潞党参9克，川桂枝3克，甘草2.4克，大枣3枚。嘱服一帖,徐徐饮之,以防将药呕出。8月31日复诊：药后呕吐已止，惟脘部尚有微痛。仍宗原方，以巩固疗效。5个月后随访，并未复发。（高德.伤寒论方医案选编.湖南科学技术出版社，1981）
案2：非特异性溃疡性结肠炎
林某某，男，52岁。1994年4月18日初诊。患腹痛下利数年，某医院诊为“非特异性溃疡性结肠炎”。迭用抗菌素及中药治疗，收效不显。刻下：腹中冷痛，下利日数行，带少许粘液。苔白腻，脉沉弦。辩为上热下寒证，治以清上温下，升降阴阳，为加味黄连汤。黄连10克，干姜10克，桂枝10克，党参12克，半夏15克，炙甘草10克，大枣12枚，柴胡10克。服药7剂，腹痛、下利、呕吐、明显减轻，但仍口苦、口渴、胁痛，又用柴胡桂枝干姜汤清胆热温脾寒，服7剂而告愈。（陈明等.刘渡舟临证验案精选.学苑出版社， 1998）
辨治思路：案1为黄连汤的正治法。黄连汤证由太阳伤寒变化而来，其结果形成“胸中有热，胃中有邪气”，上热下寒，升降失调的病机。患者胃脘疼，呕不已，与经文“腹中痛，欲呕吐”证候相合；夜间突然起病，多由感寒所致；脉弦数，舌尖赤、苔薄黄，上焦热象已着。证属上热下寒，阴阳升降失常。治以黄连汤，清上温下，和胃降逆，切中病机，诸证悉除。案2黄连汤的变治法。患者腹痛下利数年，刻下腹中冷痛，下利日数行，带少许粘液。苔白腻，脉沉弦，为脾虚寒之明证；然口苦、口渴，呕吐则又显胆胃有热。证属上热下寒，治以黄连汤加柴胡，清上温下，佐以疏肝。升降相宜，阴阳协调，谨守病机，故收显效。两案虽病有新久，症有呕吐、腹痛与下利、腹痛之偏上偏下，但上热下寒的病机相同，故异病同治均获效。
现代研究
现代多运用此方治疗消化性胃溃疡、十二指肠球部溃疡、急慢性胃肠炎、慢性胆囊炎、非特异性结肠炎等疾病。以上热下寒，升降失调为辨证要点。
实验研究表明，本方对胃溃疡粘膜具有明显的保护作用，能增加胃粘膜的抵抗力，抑制胃酸分泌；此外还有明显的镇吐作用。
复习思考
1．黄连汤证的病机及辨证要点是什么？
2．黄连汤的药物组成及使用桂枝的意义是什么？
