下法禁例（伤寒学）
（五）下法禁例（Contraindications of purgation）
目录
学习要求
熟悉下法禁例。
原文
伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。（204）
原文析义
本条论伤寒呕多禁下。伤寒病中出现呕吐频繁，且兼见阳明证者，多见于三种情况：其一，太阳阳明兼病。太阳之邪不解，内干于胃，影响胃之和降，加之阳明胃热上逆，因而呕吐；其二，阳明里热，其热上聚胸膈，未结胃腑，胃气上逆而致呕；其三，少阳阳明兼病，邪郁胸膈，干犯胃腑，胃气上逆而致呕。这三种情况，皆不可误用攻下之法。因太阳阳明兼病致呕，太阳表病不解，且里证不急，攻下自属误治；阳明里热致呕，病位偏上，在胸膈胃脘而不在腑，且病势向上，也不可逆其势而用攻下之法；少阳阳明兼病致呕，因其病机与阳明热实结于腹部者不同，加之少阳有汗吐下三禁，故也不可妄自攻下。
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历代注家对呕多不可攻下的认识颇不一致。成无己认为是热在上焦，未全入腑；柯韵伯认为是水气在上焦，虽有胃实证，只宜小柴胡汤以通液；高士宗认为人以胃气为本，故胃虚虽有实热，不可妄攻；章楠则认为胃寒则呕多，兼少阳之邪则喜呕，故虽有阳明证，不可攻也。
原文
阳明病，心下鞕满者，不可攻下。攻之利遂不止者死，利止则愈。（205）
原文析义
本条论阳明病邪结偏高者禁下。阳明病邪结于腑，治当攻下，其证当见腹满硬痛，大便不通，潮热谵语等症。若只是心下硬满而不痛，且无腹部见症，说明病位偏上，由无形邪热聚结，气机受阻不行所致。此虽是阳明病，但因尚未入腑成实，故不可攻下。若误用攻下之法，势必损伤脾胃之气，病邪内陷而下利。若下利不止，多属正气因峻攻而下脱，故预后不良。若利自止，是体质尚健，胃气有渐复之机，故可判断有向愈之机。
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对本条注释，众说不一。成无己认为心下硬满是邪气尚浅，未全入腑，不可下之；柯韵伯认为硬尚未满，热邪散漫，胃中未干，故不可攻；黄元御认为心下痞者，属太阴之证，故不可下；黄竹斋认为此条之心下硬满不可攻之，知其必有太阳证。
原文
阳明病，面合色赤①，不可攻之，必发热。色黄者，小便不利也。（206）
词语解释
①面合色赤：满面通红。成无己注：“合，通也。阳明病面色通赤者，热在经也。”
原文析义
本条论述阳明病邪郁经表者禁下。阳明经行于面部，阳明病见满面通红，是无形邪热郁于阳明经表所致。据第48条所说：“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。”阳气拂郁阳明经表，腑未成实，故不可攻下，而只宜用辛温小汗法轻解其邪，或者酌加辛凉清解，如桂二麻一汤、桂二越一之类。若误用下法，经邪乘虚入里化热，必见发热。若又因误下损伤脾胃，运化失司而水湿内留，邪热与湿相合，湿热郁蒸，则可导致发黄。凡见发黄者，也必见小便不利，这是湿热相合，热恋湿滞，湿无出路的表现。
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对于面合赤色，多数注家认识一致，但也有不同看法。周扬俊认为是湿热素盛之人，感外邪而挟湿热郁表；陈念祖认为是外实内虚；浅田栗园认为是表里之热合着于颜面。
原文
阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。（189）
原文析义
本条论阳明病兼表邪未解者禁下。本条虽云阳明中风，实属三阳合病。其脉浮而紧，发热恶寒，是太阳表证未解。口苦咽干，是少阳证在。腹满微喘，属阳明里证。阳明有热实之分，本证里热未盛，腑未成实，又伴有太阳、少阳之证，故不可轻易使用下法。若误用之，则表邪内陷，气机失运，腹满加重；津液损伤，故小便难。
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各家对本条的注释极不一致，成无己认为此属太阳阳明表里同病；柯韵伯认为是病在阳明一经；张志聪认为是病在太阳、少阴、太阴。方有执、唐宗海等人则以病在三阳为解。
原文
阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。（194）
原文析义
本条论胃中虚冷者禁下。阳明病，不能食，有腑实热结与胃中虚寒之别。阳明腑实，除不能食外，当伴有不大便、潮热、谵语、腹满痛等症，治应选用承气汤类方苦寒攻下。本证不能食，则是脾胃中气本虚，胃中虚冷，不能受纳所致。治宜温中和胃，如误认为胃中热实而苦寒攻下，则胃阳衰败，浊阴之气上逆，可发生哕逆之变证。
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对本条冠首“阳明病”的认识大体有二种：一是张志聪等人认为“阳明病者，病阳明胃腑之气也”；二是徐赤等人认为“胃中虚冷亦得称阳明病者，以其有身热、汗自出、不恶寒反恶热之热象也”。
复习思考
据原文所论阳明病下法禁例有哪些？
