下法辨证（伤寒学）
（四）下法辨证（Syndrome differentiation for purgation）
学习要求
熟悉下法运用要点。
原文
阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。（208）
原文析义
此条论述阳明病可攻与否及区别应用大、小承气汤的辨证要点。
本条文可分三段来理解。从“阳明病”至“大承气汤主之”为第一段。主要讲述大承气汤证的主脉主症。按一般论，脉迟为寒，但结合症状分析，此条脉迟是由于实热壅结于里，腑气不通，脉道郁滞所致，故其脉必迟而有力。虽汗出，却不恶寒，说明表证已无。由于腑气壅滞，外则影响经脉，气血运行不利，故身重，内则气机不得通降，故短气、腹满而喘。更见潮热，是病已转属阳明，燥热腑实内结之征。四肢禀气于脾胃，肠胃燥实，热迫津泄，故手足濈然汗出。以上各症，当是阳明里热燥结，腑气不通，燥屎已成之候，故曰：“此大便已硬也”。此时攻下条件已经俱备，应投与大承气汤，以峻下热实。
从“若汗多”至“未可与承气汤”为第二段，说明不可攻下的情况。若虽汗出较多，但有轻微的发热恶寒，表明表证未尽解；其热不潮，提示腑实未完全形成，故不可给予承气汤攻下。
自“若腹大满不通者”至“勿令致大泄下”为第三段，讲述小承气汤证。如果表证已解，腹部胀满较重，大便不通，气滞显着，尚无潮热，说明里虽实满而尚未燥坚，故只用小承气汤轻下，不可用大承气汤峻下。
尤在泾《伤寒贯珠集》云：“伤寒以身热恶寒为在表，身热不恶寒为在里。而阳明无表证者可下，有表证者则不可下。此汗出不恶寒、身重、短气、腹满而喘、潮热，皆里证也，脉虽迟犹可攻之。以腹满便闭，里气不行，故脉为之濡滞不利，非可比于迟则为寒之例也。若手足濈然汗出者，阳明热甚，大便已硬，欲攻其病，非大承气不为功矣。若汗多、微发热恶寒，则表犹未解，其热不潮，则里亦未实，岂可漫与大承气汤，遗其表而攻其里哉！即腹大满不通，而急欲攻之者，亦宜与小承气，微和胃气，而不可以大承气大泄大下，恐里虚邪陷，变证百出，则难挽救矣。”对理解本条颇有帮助。
本条一是论阳明腑实兼有表证者不可攻下，当先解表后攻里。二是补述大承气汤证的又一见症——手足濈然汗出。三是指出应用承气类的重要辨证依据是有潮热，其热不潮不可与。四是提出“腹大满不通者，可与小承气汤”，提示了小承气汤证重在痞满。故具有较高的辨证指导意义
原文
阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤，不鞕者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气①者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。（209）
词语解释
①失气：通矢气,俗称放屁。
原文析义
本条辨大、小承气汤的运用指征及误用攻下后的变证，因原文较长，宜分四段理解。
第一段从“阳明病”至“不鞕者，不可攻之”，说明大承气汤的使用标准。潮热与大便硬，是阳明腑实已成的重要依据，故阳明病若潮热已见，即使大便微硬，也可考虑用大承气汤攻下。208 条说：“其热不潮，未可与承气汤”，正是本条“发潮热”则可与大承气的反证。然而，发潮热虽是阳明腑实的重要指征，但还要与便硬与否参合判断，若仅有发潮热而大便不硬，则纵使有潮热，也不可用大承气汤。可见发潮热与大便硬并见，方是使用大承气汤的确切依据。故原文中云：“不硬者，不可与之”。
第二段从“若不大便”至“乃可攻之”，讨论用小承气汤试探燥屎结成与否的方法。若不大便六七日，而潮热，腹满痛等症状不十分显着，则阳明腑实成与未成，一时尚难确定，欲知肠中燥屎是否确已形成，可以给服少量小承气汤以试探之。如汤入腹中转失气者，是大便已硬结，由于病重药轻，屎尚未动而气已先行，由于攻下燥屎非小承气汤所能胜任，故可用大承气汤峻攻。
第三段自“若不转失气者”至“与水则哕”，讨论燥屎未成，误服大承气汤的变证。若服小承气汤后不转失气，是肠中燥屎尚未形成，大便仅是初硬而后溏，切不可攻下。如妄用大承气汤攻之，就会使脾胃阳气受伤，出现腹部胀满，不能食，甚至有饮水则哕等变证。
第四段自“其后发热者”至“慎不可攻也”，说明下后津伤大便复结，宜用小承气汤缓下。阳明腑实，有一下而愈者，也有一下未尽，邪热复聚须再下者。如果阳明腑实之证攻下后又出现了发热，这是邪热复聚，再次化燥成实，可以再下。然其大便虽硬，但毕竟是在下后，故其硬便的量必然不多，因此只用小承气汤通便和下即可。因为服小承气汤出现转失气是燥屎已成的证据，所以条文最后又重申“不转失气者，慎不可攻也”。
原文
得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下鞕。至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏；须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。（251）
阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。（203）
原文析义
此两条主要论述阳明病中辨小便以测大便的方法。
251条辨阳明实证时大、小便的关系，并提示阳明里实不典型时，攻下宜慎。得病二三日，既无太阳表证，又无少阳柴胡证，而有烦躁，心下硬，为里热盛实之象。迁延至四五日，知热实更加深入阳明，但其人脉弱，提示中气不足；尚能食，提示腑气尚未闭阻。故只可与少量小承气汤以微通腑气，使患者得以小安。至六日仍烦躁、心下硬满而不大便的，可再与小承气汤一升，以通腑导滞泄热。如此谨慎徘徊，主要是因其人脉弱，正气不足的缘故。虽有实邪，也当慎用峻下。
若不大便六七日，且不受食，似是腑实燥结的大承气汤证，但小便少，则提示津液尚能还入胃肠，大便虽初头硬，其后必溏，还没有完全结成硬便。此时妄用攻下，必致脾胃受伤而大便稀溏。
“须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤”是紧承烦燥、心下硬、不大便而来，说明阳明病中欲知大便是否成硬，既应审其能食与不能食，又要观其小便利与不利。若小便利者，是燥热逼迫津液偏渗膀胱，胃肠津液竭乏，大便必然结硬，如此方可与大承气汤攻之。
215条说“阳明病谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”，宜用大承气汤下之。本条则言“不受食”乃初头硬、后必溏，未定成硬，攻之必溏。二者皆不能食，但一为阳明燥热，一为太阴虚寒，辨之当以小便利与不利为别。小便利、小便数多者，为燥热逼迫津液偏渗所致，提示津液不能还入胃肠，大便必硬，故可攻；小便少者，知津液尚可还入胃肠，或是脾虚水谷不别，大便必不燥结，故不可攻。
203条论述根据小便情况来推测肠燥便硬的程度。阳明病，原本有自汗出，医者又用过发汗的方法，如果经治后病证基本痊愈，只是尚有轻度烦热而不爽快，这必然是因为大便干燥所造成的。因为本证原有自汗，医者又再发汗，津液被伤，胃肠干燥，因而大便硬结难下。阳明燥热结实而大便硬者，当用承气汤类泻下；但阳明津亏液涸而大便干燥者，则不可轻用承气汤。此时可观察病人小便的次数以判断病情的转归，如原来每天小便三四次，今天只有两次，次数有所减少，这是津液能还入胃肠的表现，因津液还入肠中，肠燥得滋，大便不久就会自行解出。
麻子仁丸证为小便数，大便硬；蜜煎方证为小便自利，大便硬，皆无津液内还胃肠之象，故用润下，导下法。本条小便较平日减少，是机体自我调节，津液能还入胃肠的征象，故知大便不久即出，而不必润导，更不可攻下。这也是“阴阳自和，必自愈”的具体例证。正如方有执《伤寒论条辨•阳明篇》所说：“盖水谷入胃，其清者为津，粗者成渣，津液之涌而外出者则为汗，潴而下利者为小便，故汗与小便出多，皆能令人亡津液，所以渣滓之为大便者，干燥结硬而难出也。然二便者，水谷分行之道路，此通则彼塞，此塞则彼通，小便出少，则津液还停胃中，胃中津液足，则大便润，润则软滑，此其所以必出可知也。”
复习思考
1．如何判断阳明病可否用攻下之法？
2．小便对于判断阳明腑实程度有何作用？
