下消化道出血/完善

下消化道出血是指距十二指肠悬韧带50cm以下的肠段，包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血，习惯上不包括痔、肛裂引起的出血在内，其临床表现以便血为主，轻者仅呈粪便潜血或黑粪，出血量大则排出鲜血便，重者出现休克。 病因 肛管疾病 痔、肛裂、肛瘘。直肠疾病直肠的损伤、非特异性直肠炎、结核性直肠炎、直肠肿瘤、直肠类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠。 结肠疾病 细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、憩室、息肉、癌肿和血管畸形。小肠疾病急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克隆病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、小肠肿瘤、胃肠息肉病、小肠血管瘤及血管畸形。 中医病因认识 下消化道出血为症状名，又称下血。出《黄帝内经素问·阴阳别论》。是指血从肛门下泄的表现。《三因极一病证方论》卷九：“病者大便下血，或清，或浊，或鲜，或黑，或在便前，或在便后，或与泄物并下，……故曰下消化道出血。”《金匮要略方论》有远血、近血之分。《景岳全书·血证》指出：“血在便前者，其来近，近者或在广肠，或在肛门，血在便后者，其来远，远者或在小肠，或在于胃。”以血在便前、便后分血来之近远并不可靠，而且在不少情况下，血和大便混杂而下，难于分辨其前后。而下消化道出血的颜色，可作为诊断下消化道出血部位远近的参考。一般情况下，下消化道出血色鲜红者，其来较近，下消化道出血色紫黯者，其来较远。古代医家有的又以血色之清浊，而立肠风，脏毒之名。如《济生方·下痢》说：“大便下血，血清而色鲜者，肠风也；浊而色黯者，脏毒也。”下消化道出血多由湿热、积滞、结毒侵袭肠胃，或风、热客于下焦，血脉损伤所致。 预防 1、应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。 2、生活要有规律，饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。 3、注意药物的使用，应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。 4、要定期体检，以期发现早期病变，及时治疗，在出现头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查。 常见症状 下消化道出血大多数是消化道疾病本身所致，少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象，故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤，一般来说，出血部位越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血，这当然还取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色，仔细收集病史和阳性体征，对判断出血的原因很有帮助，如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔，肛裂或直肠息肉。 中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成，急性出血性坏死性肠炎，回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，在诊断时加以区别，血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌，结肠息肉病，慢性溃疡性结肠炎；粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢，结肠血吸虫病，慢性结肠炎，结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞，出血性坏死性肠炎，缺血性结肠炎，肠套叠等；便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌，肠套叠等，便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病，急性感染性疾病，重症肝病，尿毒症，维生素C缺乏症等情况。 临床检查 1、粪便检查：镜检见红细胞多为下消化道出血；自细胞或脓细胞为炎症性肠病；查见虫卵或滋养体，或培养出致病菌有利于诊断。粪便隐血检查有助于发现无症状的结肠癌及其他胃肠道恶性肿瘤，常用方法有愈创木酚法及免疫化学法，前者除血红蛋白所含过氧化酶可致阳性外，其他多种非特异氧化剂或非血红蛋白过氧化酶均可致阳性，因此，检查前3天应禁食带血的肉类，多种蔬菜尤其是生蔬菜，非固醇类抗炎药及维生索C等，免疫化学法虽然简便也不昂贵，对下肠道少量出血即可阳性，但上消化道即使多量出血也可不出现阳性，可能因血红蛋白已经过消化改变了免疫原性所致。 2、血红蛋白和血细胞比容：有助于估计失血程度。 3、血尿素氮测定：多不升高，可与上消化道出血鉴别，有人报道，下消化道出血患者，血尿素氮／血肌酐mm01、比值有意义，95％下硝化道出血4、肛指检查：可发现肛门，直肠疾病。 5、小肠或结肠钡剂灌肠：对肿瘤，憩室和炎症等肠道疾病诊断价值较大。 6、小肠镜或纤维结肠镜检查：对钡餐或钡剂灌肠难发现的病变，如小肠或结肠的血管增生不良，小肠平滑肌瘤或肉瘤，美克尔憩室，放射性小肠炎，直肠孤立溃疡，门脉高压性结肠静脉曲张，放射性结肠炎，粪流转向性结肠炎，缺血性结肠炎等诊断有帮助，但小肠镜检查目前应用不普遍。 7、腹腔动脉和肠系膜上下动脉造影：对血管畸形和肿瘤等诊断的价值很大。 8、核素扫描：以99mTc标记红细胞，静脉注射后，腹部扫描可判断出血部位， 15Cr标记红细胞注入静脉，测定大便中51Cr含量可判断出血量。 鉴别诊断 鼻腔，口腔疾病出血时，血液也可从口腔流出，或者血液被吞下后出现黑便，但可根据有无口腔和鼻咽部疾病病史加以识别，此外，还应与口服铋剂，骨炭，铁剂等引起的黑便相鉴别，此类黑便颜色较消化道出血颜色浅，大便潜血实验阴性，还应注意，食用动物肝脏，血制品和瘦肉以及菠菜等也可引起黑便。 并发症 急性大出血者可出现休克，慢性出血者可并发贫血等症状。 治疗 西医治疗 应按不同病因制定治疗方案，在未能明确出血的原因时，应先给予抗休克等支持疗法。患者绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏、呼吸及末梢循环灌注情况，准确记录黑粪或便血次数、数量，定期复查血红蛋白、红细胞数、红细胞压积、血尿素氮、电解质和肝功能等。补充全血，使血红蛋白不低于10g/dl、脉搏每分钟在100次以下。 一、手术治疗 经过检查已基本弄清出血的部位和病因，进行针对性处理。手术的目的首先是控制出血，在病人全身情况和局部条件许可的前提下，可对病变部位作较彻底的外科手术。盲目剖腹探查下消化道出血的失败率可达60～70%，且在术中切开肠管，逐段寻找出血来源，腹腔污染严重，有时仍遭失败，应严格掌握剖腹探查指征。 二、介入放射学治疗 多配合选择性血管造影时进行。 1、 加压素动脉内滴注 选择性血管造影显示造影剂外溢时，即在该处经动脉导管滴入加压素，首次剂量为0.2μ/min，在灌注20分钟后复查血管造影，以明确出血是否停止。如出血已停止，继续用前述剂量维持12～24小时，然后逐渐减量直至停用，届时在导管内滴注右旋糖酐或复方氯化钠溶液以资观察，确无再出血现象即可拔除血管造影导管。如出血不止，增加加压素剂量至0.4μ/min，仍无效者应放弃加压素治疗，一般统计其有效率可达53～91%，与出血的血管口径大小有一定的关系，加压素直接作用于血管壁的平滑肌，特别是末梢小动脉，故对口径较大的血管出血效果较差。加压素治疗有一些副作用，如用药后心动过缓、诱发心律失常等，近也有报道并发乙状结肠梗塞，或因加压素返流入主动脉而引起一侧下肢严重缺血的情况，加压素的浓度不宜太高。 2、动脉栓塞疗法 可采用各种不同的短暂或永久性的栓塞材料，如对于溃疡、糜烂、憩室或外伤性撕裂等可采用短暂性的栓塞剂止血，经一定时间后一时性栓塞的血管再通，以减少对栓塞部位不必要的损害;而对动静脉畸形、血管瘤、毛细血管瘤或静脉曲张等可采用永久性栓塞剂。短暂性栓塞剂有自体凝血块和明胶海绵，前者在数小时至1天内被溶解吸收，后者可维持7～21天左右。永久性栓塞剂有PVA粒子和金属线圈，PVA粒子直径大于420μm者用于肠道出血未见肠缺血坏死发生，但直径小于250μm的PVA粒子用于栓塞则有相当的危险性。至於多聚物、硅胶及无水酒精可阻塞末梢血管而引起肠管缺血坏死，一般不用于肠道出血病例。虽然栓塞治疗仍有发生梗塞的可能，但不少作者认为这一治疗可帮助不能耐受手术的病人渡过危险期，待病况好转后再进行择期手术，动脉栓塞的使用仍应谨慎。 三、止血剂的使用 可静脉注射维生素K1、对羟基节胺等，也可经静脉滴注加压素，剂量同动脉滴注。 四、局部止血治疗 在纤维结肠镜所及的范围内，对出血病灶喷洒肾上腺素、高铁止血剂，也可用高频电凝、冷冻或激光止血。在某些肿瘤病灶，冷冻或激光光凝不但可予暂时止血，也能作为姑息性治疗的手段。 下消化道出血中医治疗 中药养阴降火，宁络止血法：生地黄，麦冬，知母，生石膏(先煎)，旱莲草，丹皮炭，侧柏炭，黄芩炭，大黄炭，茜根炭，炙藕节，川牛膝。日1剂，浓煎200ml，分别于午后2时、晚8时各服100ml。 护理 护理措施： 1、心理护理 上消化道出血的患者常出现恐惧的心理状态，此时需绝对卧床休息，保持安静加以安慰。消除病人紧张情绪，以免因此导致反射性血管扩张，加速出血，此时禁用灌肠治疗。护理人员可陪伴病人使其有安全感。及时消除血迹向病人及家属解释各项检查、治疗的目的以减轻其恐惧心理。 2、饮食护理 采用合理饮食预防再度出血。对急性大出血病人应禁食烦渴时可滴服少量冰开水。禁食期间做好口腔护理出血停止后改为半流质饮食出血停止后改用营养丰富、易消化的流食、半流食开始少量多餐以后改为软食不要吃刺激性食物。尤其是在病情稳定时一定要向病人及家属宣传控制饮食的重要性以利于配合治疗使患者早日康复。 对肝硬化引起食管、胃底静脉曲张破裂出血者可应用气囊压迫止血插管前应配合医生做好插管的准备工作，向病人解释操作的过程及目的配合方法等以减轻病人的恐惧心理更好的配合。 对昏迷病人尤其要密切观察有无突然发生的呼吸困难或窒息表现。记录引流液的性状、颜色及量。每24小时后应放气数分钟在注气加压以免食管胃底粘膜受压过久而至粘膜糜烂、缺血行坏死。保持插管侧鼻腔的清洁湿润每日向鼻腔内滴3次液体石蜡以保护鼻粘膜。 饮食保健

宜多吃新鲜蔬菜和水果。凡有出血倾向者，宜多吃含维生素c、维生素k食物，绿叶蔬菜中维生素中c含量很丰富，柑橘、柚子、番茄、柠檬中维生素c的含量也很高。菠菜、卷心菜、花菜、油菜和植物油中维生素k的含量较高。多吃含维生素c、维生素k新鲜水果和蔬菜，能改善毛细血管的渗透性，降低血管的脆性，有利于止血。还可多进食花生衣、白木耳、荠菜、金针菜、百合、藕汁、乌贼骨等，有止血作用的食物。