产科表格化病历模板
基本信息
《产科表格化病历模板》由国家卫生计生委办公厅于2016年6月6日国卫办医函〔2016〕604号印发。
发布通知
国家卫生计生委办公厅关于印发产科表格化病历模板的通知国卫办医函〔2016〕604号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为简化产科医疗文书，我委组织制定了《产科表格化病历模板》。现印发给你们（可以在国家卫生计生委网站“医政医管”栏目下载），供参考使用，并提出以下要求：
一、应用产科表格病历的医疗机构应当对我委印发的《产科表格化病历模板》进行细化、完善，制定符合本院实际的病历模板，并积极创造条件，推动实施。有条件的医疗机构，可以将相关模板纳入电子病历系统。
二、医疗机构产科医务人员记录正常分娩产妇相关病历信息时，可以使用产科表格化病历。存在异常分娩、妊娠并发症及其他合并症等特殊情况，进行其他诊疗处理的，要按照有关规定记录相关病历资料，不得使用表格化病历。
三、医疗机构要加强对病历质量的管理，在保证医疗质量和医疗安全的前提下，规范使用产科表格化病历。使用产科表格化病历的医务人员，应当已完成医疗机构规定数量的完整病历。
四、产科表格化病历的记录、使用、保存和管理等，按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》等执行。
附件：产科表格化病历模板.docx
《产科表格化病历模板》解读
一、起草背景
近年来，产科医疗服务需求逐渐增大，医务人员工作量增加。为简化产科医疗文书，减少医务人员文字书写工作量，提高工作效率，保证更多时间用于孕产妇临床管理，保障母婴安全，根据专家建议，我们组织制定了《产科表格化病历模板》。
二、主要内容
《产科表格化病历模板》主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等，将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式体现，医务人员只需在相关项目中填写对应内容。并未省略病历内容。
三、有关要求
一是该模板供医疗机构参考使用。使用该病历模板的医疗机构，应当结合本机构实际对该模板进行必要的修改、细化。二是该模板适用于记录正常分娩的相关诊疗信息，存在异常分娩、妊娠并发症、合并症等特殊情况的，应当按要求书写相关病历。三是要求医疗机构加强病历质量管理，对书写表格化病历的医务人员设置相应条件，保障病历质量和医疗安全。四是对于表格化病历的记录、使用、保存和管理等，要符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》等规定。
