伏暑现代临床医案选（温病学）
七、现代临床医案选
1．湿热酿痰，蒙蔽心包(流行性出血热) (陕西中医 1987；(2)：66)司某，男，56岁，干部。患出血热在某医院治疗14天，1985年元月14日以“出血热少尿期合并精神症状”转入我院。
人院诊见：颜面及下肢浮肿，烦躁不安，喉中痰声漉漉，痰黄稠不利，神识时清时昧，或似清似昧，昧则谵语不休，呼唤骂人，声音宏亮，语无伦次，清则识人，呼之能应，所问非所答，昼夜不停。尿量400ml／24小时，大便溏薄。血压20／13．3kPa(150／100．,．Zg)。舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。化验：尿素氮35．7mmol／L，白细胞14．2X10的9次方除以L，血小板肋X109几，尿蛋白(+++)，管型(+)。
证属湿热酿痰，蒙蔽心窍。治以清热利湿，豁痰开窍。菖蒲、郁金、云苓各12g，炒山栀、黄芩、苍术各10g，胆星、姜半夏各6g，滑石15g，竹沥3匙。
二诊：服上方两剂，咯痰利，神志仍时清时昧，呼应后对话已清，谵语白日大减，夜间仍作，尿量1800ml／24小时，大便溏，舌质暗红，苔黄薄腻，脉滑数。宗上方去苍术，服药4剂，神清病愈。
按：此例流行性出血热患者，从发病季节和病证表现上分析，应归于温病伏暑的范围。湿热郁蒸，中焦气机不运，水湿停留，阻于肌腠则颜面及下肢浮肿；湿阻痰凝，痰热上蒙清窍则神情昏昧，甚则谵语不休，骂詈狂言；湿阻气分，膀胱气化不行则无尿或少尿。病情虽为急重，但尚以气分湿热阻滞为主，急以清热利湿，豁痰开窍为主，二剂即取效。分析所用方药，以疏运中焦，化痰清热开蔽为主，并配以渗利下焦，湿去热清痰除，则诸症消失。
2．暑湿困阻中焦(成都中医学院学报 1985；(4)：35)
刘某，男，28岁。
患者于入院前15天始发低烧37．5℃，无其他明显不适。10天前始发高烧38．2℃以上，热型为午后2-3点发热，至夜11点达高峰，体温可达40~(2，至天明得汗热退。盗汗较重，无其他伴随症状。3天前下肢软瘫，不能自立走路，必借助他物才能行走。•查血、尿、便常规、胸大片、肝功能、嗜酸细胞计数、肥达氏反应等均无异常发现。曾用过抗生素类、磺胺类、解热镇痛类、抗风湿类、抗病毒类、维生素类药物及中成药，均无效果。本院急诊以“发烧待查”收入院。人院后查体未发现阳性体征。
午后发热，至夜热甚，天明得汗乃退，为伏暑发热之热型。时值秋后立冬之前，当为伏暑晚发。皮肤湿冷，疲乏无力，头晕嗜卧，饮食少思，不欲饮水，舌苔腻浊满布，脉缓滑，显为湿重于热之象，且大便色深不爽，小溲赤黄量多。治宜温运中气，导湿下行，佐以淡渗。先用俞根初的大橘皮汤加味：
陈皮18g，苍术6g，赤苓18g，猪苓12g，滑石24g，泽泻10g，槟榔15g，肉桂2g，木通5g，茵陈10g。水煎服，每4小时一次。
患者自午后1时许始服上方第一剂，当日午后至夜间体温最高仅37．7~C，次日体温即降至37~(2以下。头晕嗜卧、腿软无力减轻，食欲渐升，尿畅便通，精神渐佳，舌苔腻浊已化。入院后第四天始午后至夜间体温稍升为37．2~C—37．3~C，纳稍差，口不欲饮，舌苔中部稍黄腻。仍予上方，并加用枳实导滞丸加减方：枳实5g，神曲5g，黄芩3g，赤苓3g，生白术3g，酒军10g，黄连3g，泽泻2so日2服。服药后体温渐降，大便每日二次，为粘溏酱便，饮食渐佳。二日后已不发热，体温37"12以下，大便稍稀，乏力，以藿朴胃苓汤、香砂平胃丸调理一周而痊。出院后随访一切良好。
按：本证即俞根初所说伏暑实证。发热日久不退，不思饮食，嗜卧，大便不爽，苔腻浊满布，脉缓，显为湿热困阻中焦气机，湿重于热。先用大橘皮汤加茵陈、木通化湿祛痰清热，疏运中焦，热退食增，精神亦转佳。但数日后体温回升，饮食又减，乃因肠胃湿滞未得尽化所致，故复以上方合枳实导滞丸清热化湿导滞，溏粘之大便尽解后体温恢复正常，饮食亦佳，后以健脾养胃药调理而愈。可知治疗暑湿困阻之证，必当考虑湿邪粘滞，难以短时间内尽去的特点，务必除邪彻底。
3．暑湿挟滞阻于肠胃(成都中医学院学报 1985；(4)：36)
张某，男，33岁。
患者于5天前干活出汗，脱衣4小时后即全身发冷发烧，体温由38'E旋即升到39．2℃，同时伴有头痛。使用多种解热药及抗生素未见好转。后经某医院注射“转移因子”，体温曾降至35~E，之后又升至39℃以上，持续高热5天不退而收入院。入院后体检无阳性体征，血、尿、便常规，尿三胆，嗜酸细胞计数，血沉，肝功能，乙型肝炎表面抗原，肥达氏反应，咽拭子、血便培养，狼疮细胞，胸片，心电图均无阳性发现。人院后经输液及口服紫雪散、羚羊粉等，体温仍不降。
患者高热，凛凛恶寒，热型为昼夜持续高热且伴头痛，属伏暑里热兼表。口渴喜饮，呕恶，尿赤热黄浊，双下肢热胀不适，舌边红苔黄白腻，为内蕴湿热之象。先给苍术白虎汤合大橘皮汤加减：生石膏24g，知母12g，苍术10g，陈皮18g，槟榔15g，泽泻10g，赤苓12g，滑石24g，桂枝2g，桑枝30g，猪苓12g，木通5g，竹叶10g。即刻煎服。患者于夜间1服一剂后，至晨体温降至38．5℃。入院后第4天开始发热以午后1-3时体温最高，可达39~C，舌红，苔白中部黄腻垢浊、较厚，脉沉滑实。胸脘痞闷，食少，大便三日未行，喜饮水。以苦辛开泄兼以缓通积滞，方用加味枳实栀豉合小陷胸汤：枳实10g，栀子18g，豆豉19g，连翘18g，姜半夏6g，黄连5g，瓜蒌仁30g，黄芩12g，茵陈12g，木通6S，芦根60g(先煎)，灯心3g(先煎)。昼夜连服，日4次。当时至夜，连服此方4剂。次日晨7时大便一次，为大量粘溏酱便，汗出溱溱，体温已降至37．5aC。午后最高体温38．2℃，又大便一次。第三天最高体温37．3~C，大便4次，均为粘溏酱样，自述便后舒适，饮食渐佳，尿畅，苔黄腻已减。第四天体温36．3~C，自此未热，一切感觉良好。改以蒿芩清胆汤宣化三焦，调理胃肠。逾三四日，发热复作，体温37．9℃，再服上方5剂，2日内大便畅解，热退。追访至今良好。
按：本案暑湿证，属阳明之热挟太阴之湿而兼表，与伏暑发病相仿。证属气分，治以白虎加苍术汤合大橘皮汤，体温略降，但数日后肠胃湿热积滞证表现已十分明显，可知本证发热乃为有形积滞不得清解而致。加味枳实栀豉汤合小陷胸汤辛开苦泄，攻阳明之滞，化太阴之湿，较之承气，已属轻下剂。昼夜连服，便下粘溏，又属频下法。如此每便下一次，体温即降一次，饮食、精神亦转佳，直至胃肠积滞尽而热亦不复作，最后改拟蒿芩清胆汤调理。由此体会湿热缠绵之性。
4．伏暑内陷厥阴(《中国现代名中医医案精华•张锡君医案》 北京出版社，1990年)黄某，男，4岁。
因高热(39．8~C)、不自主舞蹈样动作、神志不清、二便失禁一周余，于1983年10月16日以病毒性脑炎收人某医院。经予青霉素、氯霉素、激素及能量合剂等药物治疗，疗效不佳，遂请张老会诊。
诊查：患儿高热，神志不清，烦躁不宁，左侧面颊及手指抽动，左侧肢体瘫痪，二便失禁，舌红苔黄，脉细数。
辨证：伏暑邪陷心包，肝风内动。
治法：清心开窍，平肝熄风。
处方：僵蚕10g，蝉衣10g，钩藤(后下)10g，全蝎(冲)2g，天麻6g，甘草4g，石决明30g，石菖蒲9g，蜈蚣1条，白芍20g。一剂。
另予羚羊角粉0．6g，两次分冲；神效紫雪丹1瓶，一日分3次服。
二诊：11月17日。药后热势稍退，烦躁减轻，抽搐减少，余症同前。
处方：菊花9g，钩藤9g，银花9g，连翘6g，天麻6g，地龙5g，白芍10g，龙胆草3s，蜂房3g。三剂。
另予蜈蚣3条，全蝎3g，僵蚕、蝉衣各10g，人工牛黄1g，共研细末，分9包，每次1包，日3次；神效紫雪丹3瓶。
三诊：11月20日。药后患儿热退神清，已能讲话，二便正常，但口角频抽，左侧肢体活动受限，舌红绛，苔薄黄，脉弦数。仍以前方加减。
处方：天麻6g，菊花10g，玄参10g，白芍15g，钩藤15g，生地20g，僵蚕9g，蝉衣9g，石决明(先下)30g。 ‘
另予清开灵，安宫牛黄片，蛇胆川贝精片。
四诊：12月20日。服上方药1个月，患儿基本恢复正常，仅行走时不太稳定。
处方：天麻9g，川芎9g，白芷9g，石菖蒲9g，法半夏9g，远志6g，虎杖30g，陈皮30g，茯苓12g，枸杞子12g，路路通15g，舒筋草15g
另予灵芝蜂王浆，每日早晨空腹口服10毫升。药后患儿病愈，再予滋补肝肾之剂善后：，
按：本案系伏暑发于营分，内陷厥阴所致的闭窍动风证。初病即邪热重，病情危急，见神昏抽搐，且伴肢体瘫痪，治以清心开窍，平肝熄风，治疗及时而正确，近一个月热退神清，继以清热化痰熄风，活血通络，最后予滋补肝肾之剂善后，治疗十分成功。
