伤寒的辨证方法（伤寒学）
第七节 《伤寒论》的辨证方法 (Methods of syndrome differentiation on Exogenous Febrile Diseases)
一、六经、六经病与六经辨证
《伤寒论》以六经作为辨证论治的纲领，但历史上对于六经实质的认识歧义颇多，其原因固然有多种因素，但其中最重要的是混淆了六经、六经病与六经辨证的概念。因而，我们要全面地掌握六经辨证，也需要明确六经、六经病、六经辨证的概念。
六经，即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，由于六经之每一经又分为手足二经，因而总领十二经及其所属脏腑的生理功能，是生理性概念。
六经病，是以中医基础理论为依据对人体感受外邪之后所表现出的各种症状进行分析、归纳与概括的结果。它既是外感病发展过程中的不同阶段，也可看作既互相联系又相对独立的证候，是病理性概念。
六经辨证则是一种辨证论治的方法与体系。它是以六经所系的脏腑经络、气血津液的生理功能与病理变化为基础，并结合人体抗病力的强弱，病因的属性，病势的进退缓急等因素，对外感疾病发生、发展过程中的各种症状进行分析、综合、归纳，借以判断病变的部位、证候的性质与特点、邪正消长的趋向，并以此为前提决定立法处方等问题。
二、六经辨证的方法
如前所述，六经病是运用六经辨证的方法，在中医基础理论的指导下，在综合分析人体内外多种因素影响的基础上，对外感疾病发生、发展过程中所出现的各种症状进行归纳分析的结果，又是指导立法遣方的依据。此外，从每篇题为《辨××病脉证并治》来看，六经辨证还需从每种病证中，辨出病、脉、证、治四方面的内容，可见通常所说的六经辨证，实际上是对辨识以上四方面内容的简称。兹将六经病及六经辨证内容简述如下：
太阳，亦称巨阳，统摄营卫，主一身之表，为诸经之藩蓠。凡风寒之邪袭表，则太阳首当其冲，故太阳病为外感疾病的早期阶段。因其病变在表，故太阳病以“脉浮，头项强痛而恶寒”为提纲，凡外感疾病初起出现此脉此症者，即可称其为太阳病。太阳病因病者体质及感受邪气之不同，主要有中风、伤寒、表郁轻证三种类型。中风的主要脉症有恶风寒、发热、头项强痛、自汗、鼻鸣、干呕、脉浮缓等。其病机为风寒袭表，卫不外固，营阴外泄，营卫不和。由于具有自汗、脉缓的特点，故又称为表虚证。伤寒的主要脉症有恶风寒、发热、头项强痛、身疼腰痛、骨节疼痛、无汗而喘、脉浮紧等。其病机为风寒袭表，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气不宣。由于具有无汗、脉紧的特征，故又称为表实证。表郁轻证的主要脉症有发热恶寒，热多寒少如疟状，且呈阵发性发作，身痒无汗等。其病机为表证日久不解，邪气渐轻，然因表郁无汗而邪气留连不解。此外，太阳病病程中，随感邪之轻重，脏腑阴阳之偏胜偏衰，或素有宿疾等因素的影响，其证候常有兼挟或变化。其中以太阳病为主，而又兼某证者，称太阳病兼证，如太阳中风兼喘、兼汗漏不止等；如因误治失治，或由疾病自身发展而病情发生了变化，其证候又不属六经病之范畴，则称之为变证，如蓄水、蓄血、结胸、痞证、火逆等。
阳明主燥，多气多血，故邪入阳明，多从燥化，无论阳明自身受邪，或病邪从他经传来，其证多属里实燥热性质，故阳明病以“胃家实”为提纲。然此提纲仅从病机上加以概括。阳明病应随其燥热与肠中糟粕相结与否，而有热证、实证之分。如燥热虽盛，但未与肠中糟粕相结，而充斥于全身，出现身大热、汗自出、不恶寒、反恶热、脉洪大、烦渴引饮者，称为阳明热证。若燥热之邪与肠中糟粕相结，以致燥屎阻滞，腑气不通，出现潮热谵语、手足濈然汗出、腹满硬痛、不大便、脉沉实者，称为阳明实证。又有胃热约束脾之转输功能，致大便硬结，不大便十日无所苦者，名曰脾约证，也属阳明实证范畴。阳明病虽以里热燥实证为主，但也有由于阳明里虚或中寒所致者，称为阳明寒证、虚证。此外，阳明篇中还有发黄证、血热证等变证。
少阳主相火，主枢机，病则胆火上炎，枢机不利，故以“口苦、咽干、目眩”为提纲。其主要脉症有往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、舌苔白、脉弦细等。少阳病可自他经传来，也可本经自受。病入少阳，已离太阳之表，又未入阳明之里，从三阳证深浅层次而论，少阳为半表半里证。惟其界乎表里之间，故少阳病有兼表兼里的不同证型。如兼太阳之表，则出现发热、微恶寒、肢节烦疼、微呕、心下支结等症；如兼阳明之里，则出现往来寒热、呕不止、心下急，或心下痞硬、郁郁微烦，或潮热、不大便等症；如兼气化不利，则出现往来寒热、心烦、胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出等症；如少阳病误下，而使病邪弥漫，表里俱病，虚实相兼，则见胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧等。
太阴主湿，主运化精微，必赖阳气之温煦。病入太阴，则以脾阳不运，寒湿阻滞为主，故以“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”为提纲。太阴病可从三阳传陷而入，亦有本经自受者。当太阴病已成，而表证未罢者，是太阴兼表证；如太阴脾脏气血不和，以致腹满时痛，或大实痛者，称为太阴腹痛证；如太阴寒湿内阻，出现身目为黄者，称为太阴发黄证。
少阴包括心肾两脏，其病有寒化热化两途。少阴寒化证，由心肾阳衰、气血不足而成，故以脉微细、但欲寐为主证。其证还多见无热恶寒、身蜷而卧、心烦或烦躁、下利清谷、小便清利、手足厥冷等。甚则阳气大虚，阴寒内盛，虚阳外扰，而反见不恶寒、发热、面赤、烦躁、脉微欲绝等真寒假热之证。少阴热化则由肾水不足、心火上炎、水火失济而成，以心中烦不得卧、咽干咽痛，或下利口渴、舌红少苔或无苔，脉细数等为主要脉症。此外，少阴病还有兼太阳之表的两感证，热化津伤、邪热归并阳明的急下证，以及热移膀胱、下厥上竭等不同证候。
厥阴病较为复杂，可出现寒热错杂、寒证、热证等不同证候。厥阴病提纲证“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止”为上热下寒、寒热错杂之代表证候。厥阴病寒热错杂证还有乌梅丸证、干姜黄芩黄连人参汤证、麻黄升麻汤证。厥阴寒证以当归四逆汤证为代表，其病机为肝血不足，寒凝经脉，主要表现为手足厥寒，脉细欲绝；若在上证基础上兼内有久寒者，可以当归四逆加吴茱萸生姜汤治之；若肝寒犯胃，浊阴上逆，证见干呕吐涎沫，头痛者，可以吴茱萸汤治之。厥阴热证由肝经湿热内蕴，气机不畅，下迫大肠，蒸腐血络所致，以热利下重，渴欲饮水为主症，可以白头翁汤主之。厥热胜复证是厥阴病发病过程中阴阳消长，正邪进退的一种病理反映，其特点为厥冷与发热交错出现，若阴邪胜则厥利，若阳气胜则发热。由于阴阳胜复不定，故厥利与发热互有短长，一般可从二者时间的孰长孰短来推测阴阳消长，邪正胜复，并判断其预后。厥阴篇中还包括有辨厥逆证、呕证、哕证、下利证等内容。厥逆证的病机为“阴阳气不相顺接”，其表现为手足厥冷，轻者十指（趾）清冷，重者冷过肘膝。引起阴阳气不相顺接的原因很多，故厥逆也有多种，如蛔厥、寒厥、热厥、水停致厥、痰实阻滞致厥等，各随其证而治之。呕证有阳虚阴盛之呕、厥阴转出少阳之呕、内痈致呕之别；哕证有虚寒哕、实热哕之分；下利也有虚寒下利、实热下利及寒热错杂下利的不同证候。这些均应在审证求因的基础上辨证论治。
三、六经辨证与其它辨证方法的关系
（一） 六经辨证与八纲辨证的关系
八纲辨证是对一切疾病的病位和证候性质的总概括。六经辨证是《伤寒论》主要用于外感病辨证论治的一种辨证方法。因为外感病是在外邪的作用下正邪斗争的临床反映，正邪斗争的消长盛衰，决定着疾病的发展变化，关系着疾病的病位与证候性质，所以六经辨证的具体运用，无不贯穿着阴阳表里寒热虚实等八纲辨证的内容，因此，六经辨证与八纲辨证着有十分密切的关系。
阴阳是辨识疾病与证候的总纲。一般说来，六经病中的太阳、阳明、少阳统称为三阳病；太阴、少阴、厥阴统称为三阴病。三阳病表示正气盛，抗病力强，邪气实，病情一般呈亢奋状态，因而三阳病多属热证、实证，概括为阳证。三阴病表示正气衰，抗病力弱，病邪未除，病情一般呈虚衰状态，因而三阴病多虚证、寒证，概括为阴证。此即六经与八纲中阴阳总纲的关系。
表里是分析病位深浅的纲领。就六经的表里而言，一般而论太阳属表，其余各经病变均属里。但表里的概念又是相对的。例如：从三阳病三阴病而言，三阳病属表，三阴病属里；从三阳病而言，太阳属表，少阳属半表半里，阳明属里；从阴阳相配属的关系而言，太阳属表，少阴属里，阳明属表，太阴属里，少阳属表，厥阴属里。判断疾病的表里还可以说明病势的趋向，如疾病由表入里为逆，由里出表为顺。判断疾病的表里对决定治则也有重要的意义，如太阳表证宜解表发汗，阳明里证宜清泄里热或攻下里实，在表里兼病的情况下，又有先表后里，先里后表，表里兼治等不同治法。可见六经中蕴含着丰富的表里辨证的内容。
寒热是辨别疾病性质的纲领。就六经病的寒热而言，三阳病多病势亢奋，阳邪偏盛，故多属热证；三阴病多病势沉静，阴邪偏盛，故多属寒证。病证之寒热的情况则较为复杂，同一证候，如下利证、呕哕证、黄疸证等等，就都有属寒属热的不同。单纯的寒热辨之尚易，寒热错杂的辨识就较难。如半夏泻心汤证是寒热错杂，痞结于中焦；黄连汤证是寒热错杂，格拒于中焦；乌梅丸证是上热下寒、阴阳逆乱。更有在寒热盛极之时，又每每出现真寒假热、真热假寒之证，辨证稍有疏忽，治疗稍有差迟，病人则有性命之虞。可见辨寒热也是六经辨证的重要内容。
虚实是辨别邪正盛衰的纲领。凡病皆有邪正盛衰，故有虚证实证。从六经病而言，三阳多属正盛邪实的实证，三阴多属正气虚损的虚证。《伤寒论》对辨别邪正虚实十分重视。如“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，宜调胃承气汤”，“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”即是通过发汗后寒热趋向以定虚实。又如“脉浮而紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以营气不足，血少故也”即是以脉症变化以判断虚实。可见辨虚实也是六经辨证的重要内容。
由上可知，八纲辨证与六经辨证的关系十分密切。对于二者的关系，我们可以归纳为：
1．八纲辨证是对疾病的病位、病性、邪正盛衰趋势等方面的总概括，而六经辨证则是八纲辨证的系统化、具体化，是对外感热病发展过程中各种病证的阴阳、表里、寒热、虚实的具体分析。
2．八纲辨证的内容贯穿于六经辨证之中，六经辨证的内容包容于八纲辨证之下。如六经中的太阳病，有恶寒、发热、头痛、项强、脉浮等脉证，从八纲辨证来分析，自然属于表证。但仅据表证，还不能够指导治疗，必须结合其有汗无汗、脉紧脉缓来进一步辨别，有汗者为表虚，无汗者为表实。只有这样，才能准确地选用解肌祛风或辛温发汗的方法。又如少阴病以八纲辨证辨属里证、虚证，但仅据里证、虚证还不能指导治疗，必须进一步分析其阴阳的偏盛偏衰，如果表现为无热恶寒、四肢厥逆、下利清谷、脉沉微者，则为少阴寒化证；如表现为心烦不得眠、咽干咽痛、脉细数者，则为少阴热化证。只有这样，才能准确地运用扶阳抑阴或育阴清热的治疗方法。
3．八纲辨证与六经辨证是相辅相成的，有互补之妙，而无对峙之处。
总之，完善于明清之际的八纲辨证，虽说来源于《内经》，却是从《伤寒论》六经辨证中得以启发而加以系统化的。
（二）六经辨证与脏腑经络辨证的关系
脏腑辨证是根据脏腑的生理功能与病理变化对疾病与证候进行分析归纳，借以推断病机，判断病位、病性及邪正盛衰状况的一种辨证方法，它与六经辨证有着十分密切的关系。脏腑是人体功能活动的核心，脏腑与脏腑之间，脏腑与全身各部之间，通过经络气血等有机联系，构成了一个有机的整体。可以说，任何疾病都是脏腑经络病理变化的反映，六经病证自然也不例外。
以脏腑的病理反映而论，各经病均会累及所系的脏腑。如太阳统膀胱及其经脉，太阳病虽属表证，但邪气循经入里之时，邪入膀胱，影响气化功能，以致水蓄不行者，是谓蓄水证，它既是六经证候，也是膀胱证候。阳明乃胃与大肠之通称，如白虎汤证，既是六经之阳明热证，但同时也是胃热证候；三承气汤证，既是阳明腑实证，也是胃肠燥实证。胆与三焦皆属少阳之腑，病入少阳则胆火上炎，因而口苦、咽干、目眩，可知少阳病与胆腑关系密切。脾属太阴，太阴病多脾阳不足，运化失职，寒湿内阻，故有腹满而吐，食不下，时腹自痛，下利等，此证在六经辨证中称太阴病，在脏腑辨证中则属脾阳虚证。少阴统心肾两脏，少阴寒化证为心肾阳虚，阴寒内盛；少阴热化证为肾阴不足，心火上炎，水火失济。肝为厥阴之脏，其为病虽然复杂，但无不与肝之生理与病理特点相关。如厥阴提纲证，属寒热错杂，肝邪犯及脾胃；吴茱萸汤证则属肝胃虚寒浊阴上逆。
从经络的病理反映而论，太阳经起于目内眦，上额交颠，入络脑，还出别下项，挟脊抵腰至足，故太阳经受邪则见头项痛，身痛、腰疼等症。阳明经起于鼻两侧凹陷处，络于目而行于面，故阳明病可见面赤目痛鼻干等症；少阳经起于目外眦，上抵头角，下耳后，入耳中，并从缺盆下行胸胁，故少阳经受邪，可见耳聋、目赤、胸胁苦满等症。三阴病属里证，其经络所反映的证候虽不象三阳经那样显着，但其表现的某些证候，如太阴病的腹满，少阴病的咽痛，厥阴病的头痛，都与经络的循行部位不无关系。
概括而言，六经辨证是以脏腑辨证为基础的，主要适用于外感疾病辨证论治的一种辨证体系。但值得提出的是，它虽然是主辨外感，但又兼辨杂病，尤其是在长期的发展过程中，后世医家在《伤寒论》的基础上，又大大充实了有关杂病的辨证论治的内容，因此它不仅为诊治外感疾病提供了有效的科学方法，而且也为中医临床各科疾病的辨证论治提供了一般的规律。
