冠状动脉供血不足（物理诊断学）
第六节 冠状动脉供血不足
一、心绞痛
心绞痛是由于心肌暂时性缺血引起，最常见的原因是冠状动脉粥样硬化，其次为冠状动脉痉挛，少数为主动脉瓣病变及肥厚型心肌病等。根据心电图表现不同可分为典型心绞痛和变异型心绞痛两种。心绞痛未发作时，心电图可正常。
（一）典型心绞痛：发作时心电图R波为主的导联上，ST段呈缺血型压低，T波由直立转为低平，双向或倒置。其特点如图（14-6-1）
（二）变异型心绞痛：常无明显诱因，在安静状态下发作，疼痛程度重，持续时间长。心电图特点是ST段抬高、T波高耸、在对应的导联ST段下移。心绞痛缓解后，抬高的ST段可恢复正常。如图（14-6-2）
二、慢性冠特动脉供血不全
慢性冠状动脉供血不全时，由于心肌长期缺血，可引起心室肥厚，各种传导阻滞和心律失常，但最常见的变化是缺血型ST段压低和T波低平或倒置。
（一）ST段压低R波为主的导联中，ST段呈水平型或下斜型下移，下移程度≥0.05mv。具有诊断意义。
地黄或奎尼丁等影响因素后，方可考虑由冠状动脉供血不足引起。
（三）心律失常因心肌缺血可引起传导组织功能减退，出现传导阻滞或异位心律。
（四）左室肥厚长期心肌缺血，心肌纤维组织增生而致左室肥厚。
慢性冠状动脉供血不足的ST-T改变呈波动性，时而正常，时而不正常，这种动态变化正是慢性冠状动脉供血不全的一个特征。
如平静时心电图正常而疑有冠状动脉供血不足时，可做心电图负荷试验。
三、心电图负荷试验
不典型的冠状动脉硬化性心脏病人的静息心电图大多正常或只有一些非特异性改变，诊断较困难。给予心脏一定量负荷，使心脏耗氧量增加，如超过冠状动脉的供氧能力，便可出现心肌缺血，引起相应的缺血性ST-T改变，即为心电图负荷试验。以此估计受检查者有无冠状动脉供血不足的存在。======常用双倍二级梯试验和分级运动试验。======
地黄或奎尼丁等药物。常规记录一次12导联心电图作为对照。
（2）检查时间：应在进餐或进餐后2小时以上进行。
（3）运动量：根据受检量年龄，性别及体重查出规定的登梯次数（表14-6-1），根据登梯次数调好节拍器的频率（每4拍为一次）。然后指导受检者在每级9寸（23cm）高的两级梯上往返运动，转动时间为3分钟。运动后平卧位描记即刻，2min，4min，6min的心电图，最好记录12个导联，或至少记录Ⅰ、Ⅱ、avF、V3、V4、V5导联。每个导联至少要描记三个心动周期的波群。
（4）注意事项：受检者在梯子上下运动转身时，注意左右交替、避免引起眩晕。运动中如发生心绞痛，严重心律失常。面色苍白或其他不适，应立即终止试验。
<TR> <TD>年龄 >（岁）
体重
（公斤）</TD> <TD>15～19</TD> <TD>20～24</TD> <TD>25～29</TD> <TD>30～34</TD> <TD>35～39</TD> <TD>40～44</TD> <TD>45～49</TD> <TD>50～54</TD> <TD>55～59</TD> <TD>60～64</TD> <TD>65～69</TD> <TD>70～74</TD> <TD>75～79</TD></TR> <TR> <TD>27.5～31.5
32.5～39.536.5～40.5
41.0～45.0
45.5～49.5
50.5～54.5
54.5～58.5
59.0～63.0
63.5～67.5
68.0～72.5
73.0～77.0
77.5～81.5
82.0～86.0
86.5～90.5
91.0～95.0
95.5～99.5
100.0～
104.0</TD> <TD>64(64)
62(60)
60(58)
58(56)
56(52)
54(50)
52(46)
50(44)
48(40)
46(38)
44(34)
42(32)
40(28)
38(26)
36(24)</TD> <TD>58(56)
56(54)
56(52)
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56(52)
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46(38)
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50(44)
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34(26)
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28(22)
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42(34)
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34(26)
32(24)
30(24)
28(22)
28(22)
26(20)</TD> <TD>44(36)
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34(26)
34(24)
32(24)
30(22)
28(22)
28(20)
26(20)
24(18)</TD></TR></TABLE>
注：单倍二级样运动试验（一分半分）登样次数为上列数值的一半。
3.判定标准：按1980年第一届全国内科学术会议修订的冠心病临床诊断参考标准的运动试验标准判定。
（1）运动中出现典型心绞痛或运动后心电图改变符合下列情况之一者为阳性。
①在R波占优势的导联上，运动后出现水平型或下斜型ST段下降（ST段与R波顶点垂线的交角≥90°）≥0.1mv，持续2分钟，如原有ST段下降，运动后应在原有基础上再下降，超过0.1mv，持续2min。
②在R波占优势的导联上，运动后出现ST段上升（弓背向上型）超过0.2mv。
（2）动后心电图改变符合下列条件之一，为可疑阳性。
①在R波占优势导联上，运动后出现水平型或下斜型ST段下降0.05mv或接近0.05mv及Qx/QT比值≥50％，持续2min。
②在R波占优势导联上，运动后出现的T波由直立变为倒置，持续2min。
③U波倒置
④运动后出现下列任何一种心律失常：多源于室性期前收缩、阵发性室性心动过速，心房颤动或扑动、窦房传导阻滞、房室传导阻滞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）、左束支传导阻滞或左束支分支阻滞、完全性右束支传导阻滞或室内传导阻滞。
S-T段移位的测定和判定方法运动试验后心电图改变以S-T段的移位最为常见而重要。判定S-T段是否移位，应以两个QRS波群起点的连线作为基线，如遇P-R段倾斜显著时，沿P-R段的斜度向下延长与通过J点的垂线相交于O点，再从作一水平线为矫正后的基线，OJ代表实际下移的深度。斜行向下的S-T段以J点作为判定移位的根据；斜行向上的O-T段以J点后0.04秒处作为判定移位的根据。S-T段与两个QRS波群起点的连线相交为x点，自QRS起点至x点为QX间期（图14-6-6）。
<IMG <IMG <IMG <TR> <TD>年龄（岁）</TD> <TD>最大心率（极量运动试验） （次/分）</TD> <TD>最大心率的86％（次极量运动试验用）（次／分）</TD></TR> <TR> <TD>30 35 40 45 50 55 60 65</TD> <TD>200 194 188 182 175 171 165 159 153</TD> <TD>170 165 160 155 150 145 140 135 130</TD></TR></TABLE> 分级运动试验阳性标准，目前国内试用： 1.运动中或运动后出现段缺血型下降≥0.1mv，ST段下降值与段倾斜值之和≤0；2.运动中出现典型心绞痛；3.出现严重心律失常，如多源性室性早搏，室性心动过速，房颤、房室传导阻滞，窦房传导阻滞。可疑阳性为段下移≥0.1mv，ST段下降值与段倾斜值之和>0。
