医学影像学/心与大血管的正常X线表现

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(一)心、大血管的正常投影 心分右房右心室左心房左心室四个心腔。右心偏前,左心偏后,心房位于心室的后方,X线上,都投影在一个面上。两心室之间有室间沟,心房和心室的交界有房室沟。这此标志,仅在透视下才能识别。心表面有脏层壁层心包膜覆盖,两层之间为一潜在的腔隙,为心包腔,但均缺乏对比。

心和大血管在透视或平片上的投影,彼此重叠,仅能显示各房室和大血管的轮廓,不能见到其内部结构和分界。因此,必须用不同的位置投照,才能使各个房室和大血管的边缘显示出来(图3-2-1)。心、大血管的后前位、右前斜位、左前斜位和左侧位的摄影,分述如下;

图3-2-1 不同体位心、大血管结构投影示意图

1.后前位 正常心影一般是2/3位于胸骨中线左侧,1/3位于右侧,心尖指向左下,心底部朝向右后上方,形成斜的纵轴。心、大血管有左右两个边缘(图3-2-2)。

图3-2-2 后前位正常心、大血管影像解剖示意图

心右缘分为两段,其间有一明显的切迹。上段为升主动脉上腔静脉的总合影,在幼年和青年主要为上腔静脉,其边缘平直,向上延伸至锁骨平面,升主动脉被上腔静脉遮盖。在老年,由于主动脉延长迂曲,升主动脉突出于上腔静脉边缘之外,呈弧形。心右缘下段为右心房所构成,弧度较大,膈位置较低时,心右缘最下部可能为右心室构成,密度亦较高。心缘与膈顶相交成一锐角称为心膈角,有时在心膈角内可见一向外下方倾斜的三角形影,为下腔静脉肝静脉影,深吸气时明显。

心左缘分为三段:上段为主动脉球,由主动脉弓组成,呈弧形突出,在老年明显,儿童主动脉弓多与脊柱与脊柱重叠,主动脉球可以不明显;中段为肺动脉主干,但偶尔可为左肺动脉构成,称为心腰,又称肺动脉段,此段较低平或稍突出,儿童肺动脉可较突出,不是病理性扩张;下段由左心室构成,为一最大的弧,明显向左突出,左心室在下方形成心尖,如心尖伸入膈下则不易定位。左心室与肺动脉之间,有长约1.0cm的一小段,由左心耳构成,正常时,不能与左心室区分。左心室与肺动脉段的搏动方向相反,两者的交点称为相反搏动点,是衡量左右心室增大的一个重要标志,需透视才能确定,该点上下两侧心缘呈“翘翘板”样运动。肥胖人,左心膈角常有脂肪垫充填,为密度较低的软组织影。

降主动脉在一般曝光条件的胸片上不易显示,但老年则可沿脊柱向左侧弯曲而显影。肺动脉主干的分支在越出纵隔影以后,分别成为两肺门的主要组成部分。

2.右前斜位(第一斜位) 右前斜位,心位于胸骨与脊柱之间(图3-2-3)。

心前缘,自上而下由主动脉弓及升主动脉、肺动脉、右心室漏斗部、右心室前壁和左心室下端构成。升主动脉前缘平直,弓部则在上方弯向后行。肺动脉段和漏斗部稍为隆起。心尖以上大部分为右心室构成。心前缘与胸壁之间有三角形透明区,尖向下,称为心前间隙或胸骨后区。心后缘上段为左心房,下段为右心房,两者无清楚分界。心后缘与脊柱之间较透明,称为心后间隙或心后区。食管在心后间隙通过,钡剂充盈时显影。

图3-2-3 右前斜位正常心、大血管影像解剖示意图

3.左前斜位(第二斜位) 左前斜位,心、大血管影位于脊信的右侧(图3-2-4)。

图3-2-4 左前位正常心、大血管影像解剖示意图

人体旋转约60°角投照时,室间隔与中心X线接近平行。因此,两个心室大致是对称的分为左右两半,右前方一半为右心室,左后方一半为左心室。

心前缘上段为右心房,下段为右心室,右心房段主要由右心耳构成,房室分界不清。60°斜位投照时,心前缘主要由右心室构成,旋转45°角时,则整个心前缘可由右心房构成。右心房影以上为升主动脉,两者相交成钝角。心后缘可分为上下两段,上段由左心房,下段则由左心室构成。左心室段的弧度较左心房大,两个不同弧度的交接点,可作为两者的分界,深吸气时,在左心室段的下端常见一浅切迹,为室间沟,需在透视下确定。心后下缘与膈形成的心膈角内,可见下腔静脉进入心影内。正常时,心影膈面的宽度不等,膈位置低时,膈面短。在此斜位,还可显示胸主动脉和主动脉窗。通过主动脉窗可见气管分叉主支气管和肺动脉。左肺动脉跨越左主支气管,并向后延伸。左主支气管下方为左心房影。

4.左侧位 侧位上,可见心影从后上向前下倾斜,心前缘下段为右心室前壁,上段则由右心室漏斗部与肺动脉主干构成。下段与前胸壁紧密相邻,上段心缘逐渐离开胸壁呈一浅弧,向上向后倾斜。再往上为升主动脉前壁,直向上走行。这些结构与前胸壁之间的三角形透亮区,称为胸骨后区。心后缘上中段由左心房构成,下段则由左心室构成,并转向前与膈成锐角相交,下腔静脉常在此角内显影。心后下缘、食管与膈之间的三角形间隙,为心后食管前间隙(图3-2-5)。

图3-2-5 左侧位正常心、大血管影像解剖示意图

(二)心、大血管的搏动 心左缘的搏动主要代表左心室的搏动。收缩期急剧内收,舒张期逐渐向外扩张。搏动幅度的大小与左心室每次搏动的输出量有关,输出量小则幅度小,输出量大则幅度大。左心室以上,可见主动脉和肺动脉的搏动,方向与左心室的搏动相反。当左心室收缩时,主动脉迅速向外扩张;舒张时,则缓慢内收。主动脉球搏动的幅度与脉压大小有关,脉压大,搏动幅度亦大。肺动脉的搏动与主动脉类似,但较弱。

心右缘的搏动代表右心房的搏动。右心室增大时,其强而有力的心室搏动可以传导至心右缘。右心房以上,如果主要是升主动脉组成,则可见到主动脉搏动。

(三)影响心、大血管形态的生理因素 正常心、大血管的形状和大小主要受体型、年龄、呼吸和体位的影向。

1.体型 正常心可分横位心、斜位心和垂位心三种类型(图3-2-6)。

图3-2-6 三种不同体型正常心形态

横位心:矮胖体格,胸廓宽而短,膈位置高,心纵轴与水平面的夹角小(小于45°),心与膈的接触面大,心胸比率常大于0.5。主动脉球明显,心腰凹陷。左前斜位室间沟位于膈面水平,心后缘可稍与脊柱重叠。

斜位心:体格适中(健壮型),胸廓形态介于其他两型之间,心呈斜位,心纵轴与水平面的夹角约45°,心与膈接触面适中,心胸比率约0.5,心腰平直。右前斜位肺动脉段和右心室漏斗部平直或稍凸起。左前斜位心膈面适中。此型最常见,绝大多数青年壮年为斜位心。

垂位心:体格瘦长(无力型),胸廓狭长,膈位置低,心影较小而狭长,呈垂位,心纵轴与水平面的夹角大于45°,心与膈接触面小,心胸比率小于0.5,肺动脉段较长、稍突。右前斜位肺动脉段和右心室漏斗部可膨隆,吞钡食管于心后无明显压迹。左前斜位,室间沟位于膈上,主动脉窗较小。

2.年龄 婴幼儿心接近球形,横径较大,左右两侧大致对称,主要是由于膈位置高和右心相对较大所致。由于胸腺心血管影重叠,使心腰分界不清,并使心底纵隔影增宽。年龄增长,膈位置下降,胸腔长度增加,心成为斜位心。据统计3周以内婴儿心胸比率为0.55,7~12岁为0.5,与成人接近或相同,老年的胸廓多较宽阔,膈位置高,心趋向横位心。

3.呼吸 平静呼吸时,心影形状和大小无明显改变。但在深吸气时,膈下降,心与膈面接触面减少,心影伸长,趋向垂位心。深呼气时膈上升,心呈横位心。呼吸运动还可改变胸腔内的压力和各心腔血容量,如闭住声门作强迫呼气时,胸腔内压力明显增高,静脉回流减少,胸腔内血容量亦减少,透视下,可见心影明显缩小,吸气时则血液向心回流增多。心大小立即恢复原状。

4.体位 平卧时膈升高,心上移,呈横位心。由于体静脉回流增多,上腔静脉影增宽,心影增大。立位时,膈下降,心影伸长。右侧卧位,心影向右侧偏移,右心房弧度加深;左侧卧位,心向左偏移,右心房弧度变浅,下腔静脉可清楚显示。这些改变,均与重力和膈位置有关。

(四)正常心血管造影 心血管造影可显示心、大血管内腔的解剖结构,并可动态观察其功能情况。应分别观察腔静脉与右心房、右心室与肺动脉、肺静脉与左心房、左心室与主动脉和冠状动脉

腔静脉与右心房:上腔静脉位于上纵隔右侧,侧位则位于气管之前方,向下与右心房相连,二者无清楚分界。下腔静脉短,过膈后即汇入右心房。右心房呈椭圆形,居脊柱右缘,其大小与形状在收缩期和舒张期有明显差别(图3-2-7)。

右心室与肺动脉:右心室于前后位上呈圆锥状,下缘为流入道,左缘为室间隔面,右缘为三尖瓣口。顶端为流出道,呈锥状。侧位,右心室位于心影前下方,与右心房有部分重迭。肺动脉干与右心室流出道相续。向上行分为左右肺动脉。Vasalva窦呈袋状膨隆。肺动脉干向后上斜行(图3-2-7)。

图3-2-7 正常腔静脉,右心房、室造影示意图

图3-2-8 正常肺静脉、左心房造影示意图

a.上肺静脉b.下肺静脉

肺静脉与左心房:两侧肺静脉分支于肺门汇洽成上、下肺静脉两支同左心房相连。左心房在前后位呈横置椭圆形,居中偏左,侧位呈纵置椭圆形,前下方与左心室相续(图3-2-8)。

图3-2-9 正常左心房、左心室、主动脉造影示意图

左心室及主动脉:左心室在前后位呈斜置椭圆形,侧位略呈三角形。流出道呈筒状,边缘光滑,其上端为主动脉瓣。主动脉瓣叶上方主动脉壁有三个袋状膨隆,为Valsalva窦。侧位,可观察胸主动脉全程。自主动脉弓发出无名动脉、左颈总动脉锁骨下动脉(图3-2-9)。

冠状动脉左冠状动脉起自左冠状窦外壁,分为前降支和回旋支,主要向左心供血。右冠状动脉起自右冠状窦侧壁,主干长,分为右圆锥支、心室支及右降支等。冠状动脉及分支在造影上走行自然,边缘光滑,逐渐变细。


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