十枣汤证（伤寒学）
第四节 太阳病疑似证(Syndrome similar to taiyang disease)
学习要求
熟悉十枣汤证、瓜蒂散证、桂枝去桂加茯苓白术汤证。
一、十枣汤证（Syndrome suitable for Ziziphi Jujubae Decoction）
原文
太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。（152）
十枣汤方
芫花（熬） 甘遂 大戟
上三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦①服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。
词语解释
①平旦：指清晨。
原文析义
本条论述了十枣汤证的主要病理和证治，提示应于太阳中风证鉴别。全条应分为二段，条首冠以“太阳中风”，说明当有恶风寒，头痛，发热，脉浮，汗出等。下利，呕逆，乃太阳中风过程中，表邪引动了里饮，水饮下渍于肠，故见下利，上逆于胃，故见呕逆，证属外有表邪，内停水饮，表里同病。治当先解其表，表解之后，乃可攻逐里饮，切不可先后失序，致变证蜂起，故曰：“表解者，乃可攻之”。
水饮内停，变动不居，临床表现较为繁杂，某些见证与太阳中风相似，应注意加以鉴别。饮为有形之邪，结聚胸膈，胸阳被阻，以致心下痞硬满，引胁下痛。饮结于胸，肺气不利，致呼吸气短。饮邪上攻，故见头痛。饮溢于胃，胃气上逆，则见呕逆。水饮外溢肌肤，影响营卫，故见汗出。正邪相争，时而气机暂通，饮邪暂不外攻，故发作有时。是证虽有头痛、汗出、干呕之表现，与太阳中风相似，而实非太阳中风，其区别在于本证以心下痞满、引胁下痛为主，虽见汗出，但发作有时；虽有头痛，但不恶寒。当属有形水饮结聚胸膈，走窜上下，充斥内外所致，故治当攻逐水饮，方以十枣汤。
十枣汤为峻下逐水之剂，方中甘遂善行经隧水湿，大戟味苦，善泄脏腑水湿，主蛊毒十二水、腹满急痛，芫花善消胸胁伏饮痰癖、消胸中痰水，三药药性峻烈，逐水之力甚着，使饮邪从二便而消，三药合用，药力尤猛，俱有毒性，用之往往损伤正气，故用肥大枣煎汤调服，以顾护胃气，缓和峻药之毒，使邪去而不伤正，方以大枣为名，有强调固护胃气之意。
本方煎服法为：①三药分别研粉。②用肥大枣十枚煎汤，送服三药粉末。③每次体质壮实者服一钱匕，体弱者服半钱匕。④清晨温服。⑤若下利少而病不除者，次日再服半钱匕。⑥若服药后快利者，可让患者服糜粥自养，以补养正气。
辨证要点
辨证要点：胸胁满痛，咳唾引痛，短气，心下痞硬满。
病机：水饮停聚胸，气机升降不利。
治法：攻逐水饮，方用十枣汤。
汤证辨析：本证与大结胸证均有心下痞硬满，短气，但大结胸证为水热互结胸胁，故心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满而痛，不可近，伴潮热、烦渴、舌苔黄燥等热象；十枣汤证为水饮停聚胸胁之间，故不仅心下痞硬满，且有转侧、动身、咳嗽、呼吸及说话等都可牵引胸胁疼痛即文中所谓“引胁下痛”，同时可伴有头痛、汗出、干呕之表现，而热象不着，是其辨也。
医案选释
案1：悬饮案
患者女某，年近花甲，家妇。起病初为太阳伤寒，恶寒发热，头痛项强，无汗而喘，继之则头面四肢浮肿，但不幸而致久病悬饮澼疾之十枣汤证加重，且其痛之重点，则位于右胸胁部，并且胁下水声动荡，干呕短气，起卧不安，脉来双弦，舌白而润。证属表里俱病，于法当先解表，俟表解后，再祛逐水饮可也。解表可用葛根汤发汗解表舒筋，并加半夏降逆止呕。药为：麻黄10克,桂枝10克,甘草6克,葛根25克,半夏9克,生姜10克,大枣10枚.一剂而汗出表解，诸恙悉平。今拟以十枣汤下之，药为：甘遂（制）、芫花（炒）、大戟各3克，共制为细末，每次用十枚大枣煎汤，冲服3克，不知再服，以知为度。药后，大泻稀黄水3次，胸胁痛定，且宽畅自如，精神转佳，食欲进步，已可安睡，但留咳喘余波，当不宜再事峻下，治从温化着手，方转苓桂术甘汤合附子薏苡散复方调理，以杜绝其根。后随访年余，不曾复发。（吴禹鼎.经方临证录.陕西科技出版社.1994：54）
案2：肥厚性胃炎
窦某某，女，32岁，初诊1960年10月10日，因饮食粗劣，而出现心下痞硬而满，胸胁掣痛一年余。嘈杂便秘，屡服健脾温胃，理气止痛之品疗效不佳。诊见舌质淡，苔白滑，脉沉弦。胃肠钡透示肥厚性胃炎。吕同杰老师予以大戟9克，芫花9克，甘遂9克，大枣10枚。水煎分两次服用。服药半剂即吐出积食水饮甚多，后又腹泻数次。随后诸证悉除，随访至今未犯。（曾福海.伤寒论方证辨析与新用.陕西科技出版社.1997：185）
辨治思路：案1为十枣汤的正治法。该案初起为外感，发热，恶寒，头痛项强，无汗而喘，继之引发内饮，出现头面四肢浮肿，右胁疼痛，干呕短气，起卧不安，且胁下水声动荡，形成了典型的表里同病，与条文所述切合，故治当先解表，后议攻饮。所不同者，其表邪非太阳中风，而为表实，加之是证头项强痛明显，内有干呕，故以葛根加半夏汤外散表寒，兼以和胃降逆止呕，方药对证，一剂而汗出表解。转用十枣汤，药后饮邪去而病痛初定，遗留咳喘余波，十枣汤为攻逐峻剂，不宜再攻，恐伤正气，继以他方善后，终收全功。是案条理清楚，用药先后有序，颇合经旨，当细细研读之。案2为肥厚性胃炎，病因饮食而起，所伤在胃，但其证心下痞硬而满，胸胁掣痛，符合十枣汤主证，是以竟用十枣汤，药进半剂即吐出积食水饮甚多，后又腹泻数次，诸证平复。可见十枣汤之用，当依主证主机为准，可不拘于胸膜炎症，此其一；其二，是案用药，并非以散，而改为汤剂，效果亦佳。
现代研究
由于十枣汤为攻逐水饮之峻剂，现代临床多用本方治疗胸腔积液（渗出性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、恶性胸水等）、肝硬化腹水、血吸虫病腹水、急慢性肾炎、肾病综合征高度水肿腹水、小儿耐药菌株肺炎、良性颅内压增高等，符合水饮内停之机，正气不虚者，多可酌情用之。
现代药理研究表明，本方有强烈的泻下及明显的利尿作用。
