半夏泻心汤证（伤寒学）
1. 半夏泻心汤证（Syndrome suitable for Pinelliae Decoction for purging
Stomach-Fire）
原文
伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药之下，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振①，却②发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149）
半夏泻心汤方
半夏半升（洗），黄芩 干姜 人参 甘草（炙）各三两 黄连一两 大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
词语解释
①蒸蒸而振：高热寒战。蒸蒸，兴盛貌，这里形容高热；振即寒战。
②却：然后。
原文析义
本条辨少阳证、大结胸证及痞证。伤寒，病本在表，经五六日，邪气有内传之机，症见“呕而发热者”，说明邪传少阳。少阳属胆与三焦，凡阳经为病，必见发热。邪在胆，逆在胃，胃气上逆则作呕，故发热而呕是少阳主症，即“柴胡汤证具”。病在少阳，治宜和解，而医误行泻下，从而发生以下三种转归：①柴胡证仍在，说明其人正气较盛，未因误下而引邪内陷形成坏病，故曰：“此虽已下之，不为逆”，可复与柴胡汤。但误下毕竟正气受挫，服柴胡汤后，正气得药力之助而奋起抗邪，可出现“蒸蒸而振，却发热汗出而解”的战汗。②变为大陷胸汤证，若其人素有水饮内停，少阳病误下后，邪热内陷，与水饮结于胸膈，则成心下满而硬痛的结胸证，当以大陷胸汤泻热逐水破结。③成为半夏泻心汤证，若其人内无痰水实邪，误下后损伤脾胃之气，少阳邪热乘机内陷，致寒热错杂于中，脾胃升降失常，气机痞塞，形成心下痞，满而不痛的痞证。此之痞满在于心下，不在胸胁，是中焦气机痞塞，非为少阳半表半里之邪不解，故不能再用柴胡汤，可用半夏泻心汤和中降逆消痞。
“但满而不痛”，是痞证的辨证眼目。由于本条之心下痞是由寒热之邪痞塞中焦，脾胃升降失和所致，故当兼见恶心、呕吐等胃气不降之症，及肠鸣、下利等脾气不升之症。《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》谓：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”是对本条痞证的补充，也是将半夏泻心汤证列为呕利痞的主要依据。
半夏泻心汤由半夏、干姜、黄连、黄芩、人参、甘草、大枣七味药组成。本证以呕吐为主症，故方以半夏为君，并以之为名，和胃降逆止呕，合干姜之辛温，温中散寒，消痞结。黄连、黄芩苦寒泄降，清热和胃，泄其满。佐以人参、甘草、大枣甘温调补，补脾胃之虚以复其升降之职。全方寒温并用，辛开苦降，攻补兼施，阴阳并调，是为和解之剂。
本方取去滓再煎之法，意在使药性和合，作用协调，并行不悖，而利于和解。
辨证提要
辨证要点:心下痞，满而不痛，恶心呕吐，肠鸣，下利，纳呆，微渴，舌色稍淡，苔白腻或微黄，脉弦细数。
病机：脾胃升降失常，寒热错杂于中。
治法：和中降逆消痞。方用半夏泻心汤。
汤证辨析：半夏泻心汤与黄连汤均含有半夏、干姜、黄连、人参、大枣、炙甘草六味药物，两方仅一味药物之差，半夏泻心汤即黄连汤去桂枝加黄芩而成，但两方主治病证有别。黄连汤主治寒热分居，上下相阻，腹中痛，欲呕吐之证，故重用黄连为主药，清在上之热，用桂枝取其宣通上下阴阳之气。半夏泻心汤主治寒热错杂，痞结心下，以痞满，呕逆，肠鸣等为主症，故姜夏芩连并用，重在解寒热互结之势。从药物组成分析，两方均属辛开苦降甘补，寒温并用之法，但黄连汤侧重于辛开，半夏泻心汤则偏于苦降。黄连汤昼三夜二服，意在少量频服，使药性持久，交通阴阳，调理脾胃。半夏泻心汤要求“去滓再煎”，意在使寒热药性和合，以利于调中和胃。
疑难点击
关于本条误下致结胸、痞证之变的机理，方有执认为当以变证之轻重，别痞证与结胸，结胸乃其变之重者，痞则其变之轻者，于理难从。柯韵伯认为，误下之变，偏于半表者成结胸，偏于半里者成痞证，亦属不妥。尤在泾、钱天来则以痛与不痛辨结胸与痞证，深得要领。因结胸与痞，虽均为邪陷，结胸有痰水实邪与之相结，病位在胸胁心下，按之硬满而痛；痞证则为无形之邪陷，内无痰水实邪，乃气痞耳，以心下满而柔软，不硬不痛为其特征。
医案选释
案1：胃脘痛
韩某，男，46岁，因胃脘部非节律性疼痛，伴烧灼感，嗳气，恶心呕吐反复发作1年，服“胃仙-U、胃必治”等药效不显。于1991年9月12日初诊：面色无华，舌尖赤，舌苔薄黄，脉弦数。X线钡餐检查显示：胃蠕动增加，胃窦部粘膜粗乱，增粗的胃粘膜皱襞通过幽门进入十二指肠，十二指肠球呈“香蕈状”变形。西医诊断：胃窦炎，胃粘膜脱垂。中医诊断：胃脘痛（寒热错杂型）。以寒热并调，辛开苦降为法。半夏泻心汤加味：姜半夏12g，黄连9g，黄芩12g，干姜6g，党参18g，炙甘草6g，大枣3枚，苏叶6g，佛手9g，厚朴12g，煅瓦楞15g，服药6剂，胃脘痛减轻，上腹部灼热感，嗳气，恶心呕吐缓解。守方继服12剂上述症状消除。共服药34剂，于1991年10月16日再复诊：面色红润，舌淡赤，舌苔薄白，脉沉弦。复查X线钡餐：胃张力、蠕动正常，胃窦部粘膜增粗，无粘膜皱襞进入十二指肠，球部形态正常。停药后随访半年，未复发。[姚保泰.半夏泻心汤加味治疗胃粘膜脱垂症63例疗效观察.河南中医，1994：14(5):279]
案2：经闭
杨某，20岁，1989年5月28日初诊。患者去年中学毕业，在家日无事事，素性沉默，喜静而多忧思，常失眠多梦，近半年月经未至（初潮年龄14岁），近日自觉四肢倦怠沉重，贪睡，不思饮食，伴全身烦热，动则心悸，胃脘部灼热，大便秘结，舌苔黄厚腻，脉滑数。证属胃肠湿热。治当清热燥湿，泻热通便。方用半夏泻心汤加味，处方：半夏、川厚朴、黄芩各10g，黄连5g，党参15g，大黄（后下），甘草各6g，芒硝（冲）3g。2剂水煎分2次温服。药后大便已软，胃脘部灼热消失，食量增加，夜梦亦少。药已中病，上方去芒硝、大黄再进2剂。月经来潮，量少色淡，四肢仍感倦怠，动则心悸，切脉细弱。此乃平素忧思过度，阴血暗耗，血海空虚所致。治宜补肝益肾养血。处方：当归12g，熟地、淮山药、茯苓、鸡血藤、丹参、何首乌各15g，石菖蒲、石斛各10g。为巩固疗效，嘱患者于每月经行前服上方5剂，连服3个月。后追访月经已如期而至。[李志亮.半夏泻心汤治疗经闭二则.新中医，1992，24(1):45]
辨治思路：半夏泻心汤具有寒温并用，辛开苦降，调节脾胃升降的功效，主治脾胃不和，寒热错杂之呕逆痞。案1胃粘膜脱垂较为严重，辨证分析为寒热错杂之证，故用半夏泻心汤苦寒泄热、辛温通阳，加苏叶之芳香开胃，佛手、川朴、瓦楞之行气制酸，使寒热并调，升降复常，脾胃之气健旺，脱垂之胃粘膜复常，诸症得除。案2平素忧思过度而致经闭，但据脉症分析，证属肠胃湿热，腑气不通，治当清热燥湿，泻热通便，方用半夏泻心汤加减。方中芩连苦降清热除湿；半夏辛通开气泄浊、党参、甘草和脾胃助运化；加大黄、芒硝、厚朴，通利腑气，导湿热下行。故投之湿热去，腑气畅，经血通，继以补肝益肾养血而善后。
现代研究
根据半夏泻心汤寒温并用，攻补兼施的特点，现代多用此方治疗寒热错杂，虚实互呈，或湿热蕴结，又见脾虚的多种消化系统疾病，诸如各种胃炎、十二指肠炎、消化道溃疡、贲门痉挛、急性肠炎、痢疾、慢性结肠炎、小儿消化不良、胃下垂等以及肾病综合征、心肌炎、心律失常、妊娠恶阻、经闭、慢性支气管炎、过敏性鼻炎等等。
动物实验表明，半夏泻心汤有促进胃运动，调节小肠运动紊乱，止泻和抗缺氧等作用。通过对胃溃疡表面、胃液游离酸度、总酸度、胃蛋白酶活性等指标观察，证明半夏泻心汤对大鼠幽门结扎型胃溃疡有保护性作用，对醋酸性胃溃疡有明显的治疗作用。其机制是能加强胃粘液，胃液屏障作用，促进粘膜细胞再生修复。
