厥热胜复辨（伤寒学）
第三节 厥热胜复辨(Differentiation of preponderance between cold and heat)
学习要求
了解厥热胜复辨析及临床意义
原文
伤寒先厥，后发热而利者，必自止，见厥复利。(331)
伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹①。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。(334)
词语解释
①其喉为痹:咽喉闭塞不通。又衰之因，可因停用温阳药过早及复感寒邪等。
原文析义
上二条论寒利作止与厥热的关系。寒利，因于阳气不足；与寒利相伴的厥，亦为阳气不足，两者之间存在一定的对应关系。
331条为论述厥热与寒利的关系。伤寒病入厥阴，若系寒化病证，病愈之机全赖阳气来复。患者先见四肢厥冷，是阳气衰微，不能外达于四肢；其所伴见的下利，自归为寒利。若医疗调护得当，阳气来复，则厥冷自消；阳气恢复，脾运得健，则下利可止，这是阳复佳兆。若阳复之后，又见手足厥冷、下利，是阳气又衰，寒邪复盛，病将复起之象。其阳气又衰之因，可因停用温阳药过早及复感寒邪等。
334条为论述厥阴阳复太过的两种病证。先厥后发热，是阳起阴退的表现。虚寒下利，阳气来复，利当自止。厥阴寒厥，本身是在阴阳不足的基础上产生的，因此厥阴病常有易寒易热的特点。寒厥在治疗时若回阳太过，则阴更伤，而易转为热证。邪热内迫，壅遏气血，有偏气偏血的不同和偏上偏下的差异。若邪热偏在气分，阳升较甚，则多表现为在上的变证，出现汗出、咽痛这些病从热化伤及阳络之症；若邪热偏在血分，壅聚于内，则损伤阴络而便脓血，因热从下泄故一般不出现咽痛。
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关于“反汗出”，多解释为寒性下利一般不出现汗出，故出现汗出可以称为“反”。其实“反”也可以理解为“变见”，即“一隅三反”中“反”之义。也就是说，这里重点不在当不当出现，而在新出现。
原文
伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。(336)
伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日，热不除者，必便脓血。(341)
伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。(342)
原文析义
上三条均系根据厥热时间长短判断预后。从331条可知厥证的解除，常常会有一个过程，在这个过程中每每出现厥热反复的现象，怎么把握这种变化，张仲景提出了以厥与热的时间进行判断的方法。一般说来但厥无热,为阳气不复,病情危重;厥而见热, 为阳气来复,病有好转;厥多热少,为阳复不及,病仍发展;厥与热相等,为阳复适中, 其病向愈;厥少热多,为阳复太过,持久不解则邪从热化。
336条为厥与热出现的时间相等，提示疾病将愈。厥热日数相等，提示体内阴阳平衡，故病能自愈。
341条为辨厥少热多当愈与热复太过的变证。伤寒发热四日，厥三日，复热四日，发热日数长于厥冷日数，其病可愈。但病愈必须阳阴平衡，阳复太过，热久不退可伤及阴络而便血。因此对于在厥热胜复中出现热久不退，不能盲目乐观，而应全面分析。
342条为厥多于热其病为进。对于常见的寒性厥证而言，厥为阴盛，热是阳复。厥胜于热，说明阳气日渐不足， 抗邪能力也日渐衰减，故主病进。
以上各条所言之日数，不可拘泥。
原文
伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中①。食以索饼②，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热③来而复去也。后日脉④之，其热续在者，期之旦日⑤夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。(332)
伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热⑥。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。(333)
词语解释
①除中:证候名,中气败绝之危候。表现为证情危殆而反思饮食。
②索饼:饼，可作为面食的通称。索饼，即条索状的面食。
③暴热:指发热突然出现。
④脉:此处作诊察解。
⑤旦日:明天。
⑥彻其热：彻，除也。即除其热。
原文析义
上二条论述在厥热胜复中出现的除中证。两条中重点在于332条。
332为论述厥热胜复，若能食者应排除疑似除中证。本条可分二段理解。第一段，从开始至“故期之旦日夜半愈”，论厥多热少则利，厥热相等则利止。热六日，厥九日，为阴盛阳衰。阳气不足，不能达于四肢则厥，阳气下陷不升则利。热六日，厥九日，又热三日，提示阴阳平衡，主病愈。这里张仲景在计算厥热时间时，采用了总量比较的方法，所以“发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应”主病愈。清晨是厥阴主令的“丑至卯”(3～9时)，同时也是人体阳气渐旺之时，故病当愈。本条还插入论述了厥热胜复并出现能食的辨证，这种能食可能是阳回之象，也可能是除中症，应加以鉴别。第二段，从“后三日脉之而脉数”至条末，论述阳复太过的现象。热六日，厥九日，又热三日而热不罢，热大于厥，日久伤阴，血热肉腐则发痈脓。
333条为误治转为除中的危候。厥阴病脉迟，当迟而无力，证属于虚寒，虽有下利也不得误用黄芩汤之类清热之剂。用之则阳气受损,虚寒更甚，可能会发展成为除中证。
除中证可出现厥冷、虚寒下利、腹中冷、脉迟等症，提示虚寒严重。胃气虚寒一般为不能食, 如果患者能够进食,有多种可能：①食后骤然发热,很快热象消失, 这是垂死前的回光返照, 《伤寒论》称为除中。②食后,颇为安适,没有发热,这是胃气尚存,有可能好转。③食之后有持续低热二三日,这是阳气来复,也有可能好转。④持续较久的高热, 这是阳复太过,可能发展为痈脓。
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关于食索饼发热。魏念庭认为食索饼若发热，是阴已盛极于内，孤阳外走。但《金鉴》认为“食后不发热则是除中，若发热，知胃气尚在”。对此，是从不同角度来说明问题。《金鉴》指出辨识除中不要局限于是否发热，但说“若发热，知胃气尚在”又失于武断。魏念庭解释了除中食索饼发热的机理，切中其要；但顺文而论，易造成凡食以索饼而热即为除中的误解，与仲景原义要认真辨析的精神不合。关于索饼，其一如王肯堂认为是面食；其二如柯韵伯《伤寒来苏集•伤寒论注•热厥利证》中写作“素饼”，指白面饼；其三认为是面条，相比较而言，以面条之解为确。
关于脉迟服黄芩汤，柯韵伯认为属热厥热利证，清少阳即清厥阴；汪苓友认为是至六七日阳气回复, 乃乍发热而利未止之时误诊为太少合病而用黄芩汤。总之用黄芩汤，其证当脉迟而有力；若迟而无力，无论是厥是热均不可滥用黄芩汤。
复习思考
1.厥热胜复的表现及机理如何？
2.除中证的临床特点是什么？
