厥逆辨治（伤寒学）
第四节 四肢厥逆辨(Syndrome differentiation of cold limbs)
二、厥逆辨治(Treatment based on syndrome differentiation for cold limbs)
(一)热厥(Heat-jue syndrome)
1．热厥的特点与治禁(Features of heat-jue syndrome and contraindications of its treatment)
目录
原文
伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。(335)
原文析义
本条论热厥的特点与治禁。伤寒初期一二日至四五日即见厥冷，多为实证、热证。作为实证、热证多有其征兆，在厥冷中伴有热象。其表现在三个方面：①厥先有热：一般说来由热致厥有一个发展过程，故在厥发生前有一个发热过程，还有一个热势渐增的过程，而后才可能转化而为厥，这就是“前热者后必厥”的含义，而不是说发热一定要成为厥；②厥中有热：既然本质是热，常常有所表现，四肢虽厥，但胸腹灼热，可以看作是“厥者必发热”的含义；③厥间有热：热为阳邪，阳主升散，一有便利，则即外行，故《阴证略例》说“阳厥，爪指有时而温”。热邪脉当有力，若热邪深伏，也可出现伏脉，这时更应仔细鉴别。热厥属阳厥，是因阳热太甚而致，故阳气郁伏越甚则厥逆就越重，即“厥深者热亦深, 厥微者热亦微”之义。 阳热致厥，大要有三：①邪气壅遏，气机不畅，阳气不布；②热炽津伤，阳失运载；③热邪炽盛，与糟粕结为燥屎，或炼血成瘀，阻滞阳气运行。这三者常互相交错为病，总在郁伏阳气。热厥属里实证，以清泻为主，特别是兼有燥屎者更当攻下；不可因其阳伏，而图用汗法宣透。汗法以驱除表邪为主，因表闭而阳郁，才可用汗法；热厥误汗，必更伤阴助热，即使能令厥冷解除，也必伤阴动血，出现口伤烂赤等症。
2．热厥轻证(Mild heat-jue syndromes)
原文
伤寒热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，数日小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈。若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。(339)
原文析义
本条论热厥轻证及其转归。伤寒热少微厥为热厥轻证，故仅见指头寒，范围小，程度轻。严格说本证重在阳郁，默默不欲食、烦躁都是阳郁所致。从后文“数日，小便利，色白者。此热除也”提示当前还有小便黄赤，此症可视为有热，但并不重。正因为证属热厥轻证，故有自愈的可能。若假以时日，正确调养，阳阴自和，气机运转，三焦通畅，小便清利，指头寒当自去，烦躁自解，食欲亦恢复正常。当然热厥轻证，也有转为热厥重证的可能，由指头寒变为厥，由不欲食发展为呕，由烦躁发展为胸胁烦满；热邪郁伏，还可波及血分，出现便血之类。
3.热厥重证(Severe heat-jue syndrome )
原文
伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。(350)
原文析义
本条言里热炽盛致厥的证治。伤寒脉滑，知非虚虚寒，而为里热。因滑为阳脉，动数流利，性质属阳而主热，此脉滑与厥冷同见，是为热厥。这里是热邪壅滞于里，阴阳气不相顺接，阳郁不达四末，故手足厥逆。“里有热”，概括了本病病机的关键。此外滑脉还提示本证虽热邪壅滞,但并未与有形实邪结聚,治宜大清气分之热,方用白虎汤。
辨证提要
辨证要点：四肢厥逆，躯干发热，以腋下与腹股沟最为明显，伴口渴心烦，小便短赤，脉滑，舌红苔黄。
病机：郁热内伏，阳不外达。。
治法：辛寒清热。方用白虎汤。 (二)寒厥(Cold-jue syndrome)
1．阳虚阴盛厥(Jue-syndrome with yang-deficiency and yin-domination)
原文
大汗出，热不去，内拘急①，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。(353)
大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。(354)
词语解释
①内拘急:腹内拘挛急迫。
原文析义
此二条论述寒厥证治。
353条为阳虚寒厥兼表证治。阳虚证见大汗出、腹内拘急、四肢疼、下利、手足厥冷、恶寒。阳虚卫外不固，则大汗出，而大汗出又加重阳气阴津的损伤；阳气不足，阴津亏损，筋经失于温养，则内见腹内拘急，外见四肢疼痛；阳虚不能正常腐熟水谷，水谷杂下，故为下利，下利又可进一步损伤阳气、阴津；阳衰阴盛，四肢失于温煦故手足厥逆而恶寒。本证热不去，是表证不解。表里同病，阳虚为甚，自当先里后表，故先用四逆汤回阳救逆。
354条为阳虚寒厥证治。大汗大下，均能伤阳。若大汗或大下利之同时见有四肢厥冷，是阳虚失温之明征，也是寒厥最基本的病理和表现，故以四逆汤扶阳治厥。
疑难点击
关于发热。柯韵伯认为是表未除；陈平伯则认为是虚阳外越。从353 条原文看“热不去”是热持续存在，这种情况应是原有的热未解，故以作表未解为宜。正因为表未解，虽里有阳虚，也说明其人正气尚能抗邪，故仅投四逆汤，而未径投通脉四逆汤。
2.冷结膀胱关元厥(Jue-syndrome with retention of cold in the bladder)
原文
病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元①也。( 340)
词语解释
①膀胱关元:指小腹部位。
原文析义
本条论冷结膀胱关元证。病者手足厥冷,小腹满,按之痛,自述无结胸，说明其上焦无病，病在下焦，为阳气衰微,阴寒内盛,寒邪结于小腹所致。本证之厥是阳虚与寒凝所致，阳虚为主，可视为寒厥之变。本证还可见喜温怕寒,小便清长,苔白脉迟等。《伤寒论》未出方治，可外用灸熨，内服药物。灸可选关元、石门等穴。药物可酌选当归四逆加吴茱萸生姜汤温经散寒。
小腹满硬拒按可见于多种病证。结胸证可出现从心下致少腹硬满而痛不可近，本证没有结胸的表现，且小腹疼痛并不剧烈。太阳蓄水证，也可出现小腹满，但伴有小便不利。太阳蓄血，也可有小腹满硬，疼痛拒按，但一般不出现四肢厥冷，且有如狂发狂等热象和瘀血征象。
辨证提要
辨证要点：四肢厥冷，小腹硬满而凉，恶寒脉沉紧或沉弦，舌苔白滑。
病机：阳气衰微，寒邪凝结少腹。
治法：温阳散寒。可选用当归四逆加吴茱萸生姜汤等。
(三)痰厥(Phlegm-jue syndrome)
原文
病人手足厥冷，脉乍紧①者，邪②结在胸中，心下满而烦，饥不能食者, 病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。(355)
词语解释
①脉乍紧：乍，忽然，指脉忽然出现紧象。
②邪:此指痰邪。
原文析义
“病人”泛指患伤寒杂病之人。病人手足厥冷的同时，脉忽然变紧者，是由于“邪结在胸中”所致。紧脉不仅为主寒主痛，亦主内伤饮食，《金匮•腹满寒疝积聚篇》即明确指出，“脉乍紧如转索无常者，有宿食也”。痰食之邪内阻，气血不畅，故脉乍紧。胸中即胸脘，痰食有形之邪阻遏胸中阳气，不能充达四末，故手足厥冷；宿食停痰阻滞，胸阳被郁，浊阴不降，而见心下满而烦。邪结在胸中，故病人知饥，但因实邪壅滞则不能食。因其病在胸中，病位偏高，病势向上，故用瓜蒂散因势利导，涌吐胸中之实邪。即《内经》所谓“其高者，因而越之”。待实邪得除，阳气得通，则厥逆可愈。
辨证提要
辨证要点：四肢厥冷，剑突下满闷而心烦，饥而不能食，脉时见紧象，舌苔白滑腻。
病机：痰食阻滞胸中，阳气不能外达。
治法：涌吐停痰宿食。方用瓜蒂散。
汤证辨析：166条为痰阻之太阳病类似证，为痰停胸中影响卫气运行，故出现类似表证的现象。本证，同样为痰阻胸中，但主要影响胸中阳气的布散，故出现厥逆，共同点都是痰停胸中，故都用瓜蒂散吐之。
（四）水厥(Fluid-jue syndrome)
原文
伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却①治其厥。不尔②，水渍③入胃，必作利也。(356)
词语解释
①却：然后。
②不尔：不然。
③渍:水浸。
原文析义
伤寒厥而心下悸，为水停心下胃脘所至。太阳病篇127 条云：“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”，《金匮•痰饮咳嗽篇》曰“水停心下，甚者则悸”，可见心下悸是水饮内停的主症之一。胃阳不足，不能化饮，水气凌心则悸；水饮内停，阳气被遏，不能通达四末，故手足厥冷。厥与悸皆因水饮为患，宜先治水，水饮得去，阳气得通，厥逆可愈。若饮去厥仍不回，再议治厥。若不先治水，却治其厥，不仅悸与厥不得愈，水饮还可渗入肠中，续发下利。本条充分体现了治病求本原则。
辨证提要
辨证要点：本证总为水饮停于心下而致。辨证要点是肢厥而伴现心下悸或伴背寒冷如掌大，脉弦，苔白腻或白滑等。
病机：阳虚饮停
治法：温化水饮。方用茯苓甘草汤。
