喉裂开术

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早期声带瘤,如病变局限于一侧声带的中段,前端未侵及前连合,后部未波及声突,声带运动正常者,可作喉裂开术。术后虽发声沙哑,尚能一般谈话,呼吸和饮食亦无妨碍,其五年生存率与采用放射疗法相似,均可达90%以上。

若癌肿部位已达前连合处或甚至超过前连合侵及对侧声带,常规的喉裂开术已不适应,可选用前连合喉裂开术。  

手术器械

除一般外科器械外,宜备有喉裂开术的甲状软骨拉钩和电动圆锯。  

手术准备

术前要详细作喉镜检查,并摄喉侧位X线片,确定癌肿的部位、声带的活动情况以及声门下区有无癌肿侵及。应作活检,若未经活检症实,不可轻易手术。  

麻醉

可采用局麻及全麻。但局麻容易引起手术时刺激性咳嗽,容易出血,使手术发生困难。因此亦可用气管内插管全麻,待喉部裂开后,再在气管第3~4环作造口,将气管插管下移,并将插管上的气囊妥善充气,堵塞气管上段,避免术时血液流入下呼吸道,使手术能安全进行。  

手术方法

仰卧位,肩稍垫高,头两侧用沙袋固定。手术方法分为常规喉裂开术和前连合喉裂开术两种。  

(一)常规喉裂开术

1.切口 自舌骨向下至近胸骨处作一颈中线切口,切开皮肤皮下组织,直达甲状软骨、环状软骨。并分离舌骨下诸肌,切断甲状腺峡部,暴露气管上段。

2.切开甲状软骨 自甲状软骨上缘中线向下切开甲状软骨,如甲状软骨已骨化过硬不易切开时,可使用电动圆锯。

3.切开粘膜,进入喉腔 沿中线切开粘膜,进入喉腔后,应对喉腔两壁进行细致检查,再次查明癌肿范围,以视能否行喉裂开术。如检查中发现与术前的估计不符,应该根据术中情况改变手术计划。

4.切开气管,将插管移至气管切口处 为了手术中便于观察,此时应切开气管上段,将气管插管自口腔拔出,并移置于气管上段的气管切口内,同时将气管插管的气囊充气,以免血液下流,如堵塞还不够严密,也可将声门下区用纱条填紧,以确保下呼吸道通畅。亦可于术前先作好气管切开术

5.切除癌肿 将病侧声带自甲状软骨切开处作沿软骨钝性剥离。向上超过声带,向下达到环状软骨,向后应包括部分杓状软骨声带突,最好能达到癌肿周围正常组织近1cm的安全边缘,用一弯剪将癌肿沿安全边缘作整块剪除。如出血较多,可用纱布填塞止血,同时检查切除之组织,是否有足够的安全边缘,必要时可行冰冻快速切片检查。如发现可疑之处,可及时扩大手术范围,以提高疗效。

6.止血 压迫数分钟后,取出纱布,检查有无出血点。此时常可见创面上部有一动脉性出血(来自喉上动脉),应加结扎止血。在闭合喉腔前,要详细检查有无出血处,并可采用橡皮指套两层作一水囊,扎在细塑料管上,将此管通过喉腔自鼻孔引出,水囊则留在喉腔内,注入水液,使其膨胀,起到压迫喉腔之用,下端用一粗线自创口穿出,固定于颈部

7.缝合切口 甲状软骨不需缝合,只要缝合软骨膜,将两边的舌骨下肌肉和皮下组织缝合即可,最后缝合皮肤。

8.拔出气管插管 拔出气管插管,换上一个气管套管。  

(二)前连合喉裂开术

对于癌肿达到前连合成超过前连合侵及对侧声带前端时,可用此术。其法如下:

1.切口 同上法。

2.切开甲状软骨 切开甲状软骨时最好使用电动圆锯,切口应偏向对侧,以便切开粘膜进入喉腔时可以包括对侧声带前端的一部分。亦有认为声带前端的前连合韧带,直接附着于甲状软骨前部,为了手术比较彻底,可将甲状软骨近中线处之软骨两边各切除一条,以减少复发。

3.切开粘膜 切开粘膜时,应从对侧进入喉腔,并包括对侧声带前端的一部分。若切除不够,日后可能复发;切除过多,则可引起喉狭窄,故术时应该特别谨慎。

4.其他的步骤和上法相同。  

注意事项

1.切开皮肤时可以直接切到甲状软骨,对皮下组织肌肉等不必进行分离。因分离后会影响甲状软骨营养,有可能发生感染或部分坏死

2.切开甲状软骨时不要将软骨切碎,以免影响喉腔。

3.作常规喉裂开术锯开甲状软骨时,应保持中线,使术后的喉腔基本保持原来大小。

4.若癌肿侵入组织较深,从软骨内切除声带及其周围组织还不够安全时,可将甲状软骨外软骨膜和软骨剥离,使部分软骨和癌肿一并切除。但切除侧的甲状软骨必须留一个框缘,以作支撑,不然喉腔会压缩和狭窄。

5.癌肿切除时,应于剥离后在明视下将它整块剪除(不要剪碎)。对近声带前端处更应注意,此处易将肿瘤残留,影响治愈。

6.术后出血 术中彻底止血和使用水囊压迫是保症不出血的重要措施。如术后发生出血,应该将喉腔重新打开,进行止血,并应再用水囊加压,或用碘仿纱条填紧,以免再度出血。

7.肺部感染 术中如有过多血液流入下呼吸道,易引起肺部感染,所以术中要堵塞气管上段,以防血液流下,并应适当使用抗生素。  

术后处理

1.术后第2d进流质或半流质饮食。

2.注意病人的呼吸和出血情况,术后第3d可将水囊内水放出,从鼻孔中拔出水囊。

3.术后2周将气管套管堵塞,拔去气管套管。

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