四逆散证（伤寒学）
第四节 少阴病疑似证(Syndrome similar to shaoyin disease)
学习要求
掌握四逆散证、吴茱萸汤证。
一、四逆散证（ Syndrome suitable for Sini Power）
原文
少阴病，四逆，其人或欬，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重①者，四逆散主之。（318）
四逆散方
甘草（炙） 枳实（破，水渍，炙干） 柴胡 芍药
上四味，各十分②，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。欬者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼③；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。
词语解释
①泄利下重：下利重坠不爽感。
②坼（chè，音彻）：裂开。
③分：即份。
原文析义
本证论述阳郁厥逆证治。本证只提“四逆”主症，它症皆称证，知“四逆”是本证辨证指征。少阴寒化证，阳虚不温四肢，易见四逆，或称厥、厥冷，证属虚寒。而本证的“四逆”是肝郁气滞，阳气内郁不达四肢而致，证属实属郁。证同而病机不同，故特提“四逆”以示虚、实的鉴别。
因本证属阳气郁遏，气机不畅，故可见诸多或然证。若兼肺寒气逆，则为咳；心阳不足则为悸；气化不行，则小便不利；阳虚中寒，则腹中痛；兼中寒气滞，则泄利下重等等，不一而足。总之，本证病机为阳郁，非阳虚，故治不用回阳救逆的四逆汤而用宣通阳气、疏达郁滞的四逆散。
四逆散由柴胡、枳实、芍药、甘草组成。方中柴胡疏肝解郁，透达阳气；芍药苦泄破结，通络止痛；枳实导滞行气；甘草调和诸药。使气机畅，阳气通，诸症愈。
若咳，加干姜、五味子温肺敛气；心悸，加桂枝温壮心阳；小便不利，加茯苓淡渗利湿；腹中痛，加附子温阳止痛；泄利下重，加薤白通阳行滞。
辨证提要
辨证要点：四逆，或见腹痛、泄利下重、咳嗽、心下悸、小便不利。
病机：肝郁气滞阳郁。
治法：通阳导滞。方用四逆散。
汤证辨析：四逆散证和四逆汤证，均见“四逆”一症，方名均以四逆命名，但四逆散证为阳郁实证；四逆汤证是阳虚寒证；故前者用“散”宣阳导滞，后者用“汤”回阳救逆，一“散”一“汤”形象地提示证治的原则区别。
疑难点击
对本证的“四逆”，古今医家认识颇多。张路玉认为：四肢为诸阳之本，邪传至少阴，陷下于里，而不能交通于阳分，乃至四逆下利。此证虽属少阴，而实脾胃不和；张令韶认为：凡少阴病四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁不得外达而四逆者；《医宗金鉴》认为：热厥者，三阳传厥阴合病也，此则少阳厥阴。李中梓认为：此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以逆冷；陈亦人认为：此证四逆，由肝胃气滞，气机不畅，阳郁于里，不能通达四末所致，是证逆冷，在程度上并不严重，且无其它虚寒见证。
医案选释
案1：伤寒热结阳郁致厥
陈××，男，35岁。开始发冷发热，头疼身痛，自以为感冒风寒，自服中草药后，症状稍减，继则腹痛肢厥，嗜卧懒言，症状逐渐增剧，邀余诊治。
诊脉微细欲绝，重按有点细数。但欲寐，四肢厥冷至肘膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤，当脐腹痛，阵发性发作，痛剧时满床打滚，痛停时则闭目僵卧，呼之不应，如欲寐之状。每小时发作五六次，不欲衣被，也不饮汤水。前医认为少阴寒证，投真武汤加川椒，服后无变化。余沉思良久，不敢下药，又重按病人脐部，见其面色有痛苦状，问之不答。综合以上脉症，诊为热邪内陷，热厥腹痛。拟四逆散倍芍加葱：
柴胡9克，白芍18克，枳壳9克，甘草4.5克，鲜葱头3枚，水煎服。
复诊：上方服后痛减，脉起肢温，面转尿清溏止，小便通。病人自诉脐部仍胀痛，似有一物堵塞，诊脉细、重按有力。为热结在里。处以大柴胡汤。服后大便通，胀痛如失。（高德.伤寒论方医案选编.湖南科技出版社，1981）
发案2 ：杂病阳热内郁
侯××，男，26岁，大队社员，1974年8月求诊。右下腹持续疼痛已四五天。初时满腹作痛，两天后疼痛局限于脐部右下方。自述已服过治阑尾炎中药三剂，方中有当归、赤芍、公英、双花、乳香、没药等清热、解毒、活血、行瘀之品，未见疗效，疼痛且有继续加重之势。细询病情，知患者恶寒、肢冷，痛处有灼热感，局部疼痛越重，身冷也越明显。食欲不振，轻度恶心，心烦，口苦，口干不欲饮。舌质红，苔薄黄，脉弦数略沉。
症属阳热内郁，气机不畅，局部气血瘀滞，与以四逆散合金铃子散。处方：柴胡9克， 白芍12克，枳实9克，元胡9克，川楝子9克，甘草6克，一剂后，右下腹热痛明显减轻，身不觉寒，四肢转温，恶心止。继服二剂，诸症消失，随访两年，未见复发。（李克绍.伤寒解惑论.山东科技出版社，1978）
辨治思路：案1为一典型外感后热邪内陷形成的阳郁致厥证，前医只见其厥冷脉症，未视小便短赤、面赤、腹剧痛拒按等阳郁气滞症，投以温阳之真武汤当然无效。后医辨治准确，故服一剂四逆散加鲜葱通阳，症大减，再以清热结的大柴胡汤而证愈。案2虽为阑尾炎，但按西医炎症处理，用药后未见疗效。证属阳郁气滞，兼有血瘀，故以四逆散加元胡、川楝子服3剂后证愈，可见中医辨证的重要性。
现代研究
四逆散主治肝郁气滞阳郁证，具有宣阳导滞之功，据临床报道，本方可治疗胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、胸膜炎、肋间神经痛、神经性腹胀；急慢性肝炎、早期肝硬化；食道痉挛、胃炎、过敏性肠炎、习惯性便秘、肠梗阻、阑尾炎、痢疾；癔病性抽搐、癫疾、神经性官能症、更年期综合征；小儿疳疾、脱肛；妇女月经不调、经前期紧张症、慢性附件炎、盆腔炎、急性乳腺炎初起、子宫脱垂等证。证属阳郁气滞之病机，皆有良效。
