四逆汤证（伤寒学）
（一）四逆汤证（Syndrome suitable for Sini Decoction）
原文
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）
四逆汤方
甘草二两，（炙） 干姜一两半 附子一枚，（生用，去皮，破八片）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
少阴病，饮食入口则吐，心中温温①欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324）
词语解释
①温温（yùn，音运，同愠）：心中自觉蕴结不舒。
原文析义
323条论述少阴病脉沉急温的意义。条文以脉代证，提示少阴病施治宜早，切勿拖延。仅言脉沉，尚未至脉微或脉微欲绝，说明虽已显示少阴不足，但阳虚并不太甚，厥逆吐利诸典型的少阴里虚寒证尚未出现。也就是说，此时病情不重，不需急温。但为何又强调“急温”呢？“急”字落实于何处呢？关键在于病入少阴，涉及根本，阳亡迅速，死证太多。所以，少阴之治，贵在及早。当脉沉显示阳虚征兆时，即当急温，以防亡阳之变。一旦延误施治，则吐利厥逆诸症接踵而至，治亦晚矣。本条体现了中医“治未病”的预防治疗学思想，值得重视。
324条论述了少阴寒化阳虚寒饮内生与胸中实邪阻滞两大病证的辨证。少阴阳虚，失于气化，浊阴上逆与实邪阻滞，胸膈不利，气机上逆，均可出现饮食入口则吐，心中温温欲吐复不能吐及手足寒，脉弦迟等脉症。两证的辨证要点在于：实邪阻胸，一般正气不虚，病程较短，痰涎等实邪阻于胸膈，气机上逆，故饮食入口则吐。不进食时亦常常自觉心中蕴结不舒，泛泛欲吐，但因实邪阻滞不行又不能吐出；实邪内阻，胸阳不布故手足寒；实邪内阻，脉道不利，脉则弦迟但有力。邪结在上，治当因势利导。“其高者，因而越之”。故治宜吐，不可下。多数医家认为可选用瓜蒂散一类的涌吐剂，吐则实邪去、胸阳通，病则愈。
而少阴寒化证属脾肾阳虚，不能运化，以致寒饮不化，停于膈上。证虽和实邪阻滞于胸的症状类同，但少阴为病，阳虚为本，寒饮为标，脉弦迟必无力，全身亦当表现为一派阳虚征象。因此决不能用吐法，如误用吐法则更伤正气，致虚虚之变。故当温之，可选用四逆汤等方温阳化饮，阳复饮去则病愈。
四逆汤证为少阴寒化证，证属阳虚阴盛，涉及人体根本之阳，故治以回阳救逆之法。四逆汤由干姜、附子、甘草组成。方中附子温肾回阳，干姜温中散寒，两药合用，增强回阳之力，炙甘草温补调中，三药相须为用，为回阳救逆之代表方。因本方主治少阴寒化证阴盛阳虚而致的四肢逆冷，故方名四逆。
煎服法：①浓煎1次，分2次温服。②强人可加大附子、干姜的用量。
辨证提要
辨证要点：四逆汤证为典型的少阴寒化证，辨证要点是：脉微细，但欲寐，自利口渴，小便色白，厥逆，呕吐。
病机：肾阳虚衰，阴寒内盛。
治法：回阳救逆。方用四逆汤。
医案选释
案1：少阴寒化证
唐叟，年逾古稀。冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕。自服羚翘解毒丸六丸，自觉精神甚疲，而且手足发凉。其子恳余诊，切脉未久，唐即侧头欲睡，握其手，凉而不温。切其脉不浮而反沉，视其舌则淡嫩而白。余曰：此少阴伤寒，肾阳已虚，如再进凉药，恐生叵测，法当急温，以回肾阳。与四逆汤，服一剂，精神转佳。再剂，手足转温而愈。（刘渡舟.新编伤寒论类方.山西人民出版社，1984）
案2：少阴阳脱液竭证
张某，男，14岁。暑夏病疟，疟止后饮食不慎而致吐泻。初诊见患者昏睡不醒，呼之良久仍神志朦胧，四肢逆冷，吐利虽止，但汗出如油，头面四肢尤甚，舌淡红，脉沉细微弱，体温35℃，血压8.00/5.33kpa。此属阴液耗竭、阳气欲脱之证。处方：熟附子9克，干姜6克，炙甘草6克，党参12克，煎服2剂，手足已温，神清汗收，阳复脉出，血压13.3/9.33kpa,气短口微渴。投生脉散1剂而愈。（徐宏成.四逆汤治验三则.广西中医药,1980，（1）：30）
辨治思路：案1为年老体虚患者，感邪后，自服辛凉解表药，病未愈而邪入少阴，极符少阴发病病原因，证候表现为典型的寒化证，服两剂四逆汤急温肾阳而病愈。案2虽为少年，但大病初愈，体虚未复，又患伤食吐泻，更伤正气，致阳欲脱、阴耗竭之危证。阳欲脱，急当回阳救逆，用四逆汤急救其阳。阴液耗竭，又需兼护阴气，故加入党参为佐。阳生则阴长，为助其阴复，投生脉散一剂而愈。
现代研究
本方主治阳虚阴寒内盛证，据临床报道，本方可治寒泻，痛经寒厥，阴性疮疡,加细辛、防风可治冷性荨麻疹。合五苓散可治慢性肾炎，合二陈汤可治慢性支气管炎，还可治疗高血压，低血压，心脏病，休克，毒血症，美尼尔氏综合征，急慢性胃肠炎，胃下垂，肢端青紫等，以阳虚阴寒内盛为辨证要点。
关于四逆汤的剂型，近年来多改成肌肉或静脉注射液，用于临床抢救各类休克，有预防休克的发生，改善休克状态的效果。
本方药理研究表明，由附子、干姜、甘草组方的四逆汤，其强心升压效应优于各单味药物组，且能减慢窦性心率，避免单味附子所产生的异位心律失常，提示该复方组方的合理性，也体现了中医“附子无干姜不热，得甘草则性缓”之说的科学性。另有研究报道，指出四逆汤对动物失血性休克，纯缺氧性休克，橄榄油引起的栓塞性休克及冠状动脉结扎所造成的心源性休克，皆有显着的对抗作用。并有显着的强心作用，能增强冠脉流量，对缺氧所致的异常心电图有一定的改善作用。还能兴奋垂体——肾上腺皮质功能，又有中枢性镇痛、镇静作用，并且证实该方毒性不大。
