大柴胡汤证（伤寒学）
第三节 少阳病兼变证(Associated and deteriorated syndromes of shaoyang disease)
三、大柴胡汤证(Syndrome suitable for Bupleuri Decoction for regulating shaoyang and yangming )
原文
太阳病，过经①十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急②，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。（103）
大柴胡汤方
柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升（洗） 生姜五两（切） 枳实四枚（炙） 大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。
伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165）
词语解释
① 过经：邪离本经，传入他经，名曰过经。
② 心下急：即胃脘部拘急不快或疼痛的感觉。
原文析义
上述两条均为少阳病兼里实的证治，虽症状不同，但病机相同，治用一法，取大柴胡汤和解与通下并行，双解少阳、阳明之邪。
103条论述少阳病误下后，出现的少阳阳明并病，宜用大柴胡汤的机理。太阳表证已罢，邪已传入少阳，谓之“过经”。病入少阳，当以和解为主，汗吐下之法均属禁忌。今反二三下之，是为误治，误治可能产生变证。但从后四五日柴胡证仍在，表明邪气并未因下而内陷，邪仍在少阳，故先与小柴胡汤以和解少阳。服小柴胡汤后，如枢机运转，病即可愈；但服后病未好转，而反加重，由喜呕变为“呕不止”，此乃邪热不解，内并阳明，热壅于胃，胃气上逆所致；由胸胁苦满变为“心下急”，是邪入阳明，胃热结聚，气机阻滞所致；由心烦而变为“郁郁微烦”，是气机郁遏，里热渐甚。从呕不止、心下急、郁郁微烦说明邪由少阳误治，化燥成实，兼入阳明。少阳证不解，则不可下，而阳明里实，又不得不下，遂用大柴胡汤和解与通下并行，双解少阳、阳明之邪。
165条论述少阳兼阳明里实另一证型的治法。伤寒发热，若得汗出，则表解而热已，而本证汗出不解，热仍不减，更见心中（下）痞硬，呕吐而下利，是邪已深入少阳，并兼阳明里实之证。邪犯少阳，枢机不利，气机阻滞，故心中痞硬；少阳枢机不利，病兼阳明里实，腑气不通，热壅气滞，胆热犯胃，故呕吐；阳明燥实内结，热邪迫津下泄，故下利，其利必污浊臭秽，下利不爽，属热结旁流之类，本证应为少阳郁火内炽，兼有阳明里实。故用大柴胡汤，于和解少阳，宣展枢机之中，兼以通下里实。
本方为小柴胡汤与小承气汤合方加减而成。方中柴胡、黄芩疏利少阳，清泄郁热；芍药缓急止痛；半夏、生姜降逆止呕；枳实、大黄利气消痞，通下热结；大枣和中，诸药配合，共奏和解少阳、通下里实之功，实为少阳阳明双解之剂。
按原方组成无大黄，而方后注云：“一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”。考唐以前诸家医典，如《金匮要略》、《肘后方》、《千金方》、《外台秘要》等，所载本方均有大黄，是故当以有大黄为是。在临床实践中，大黄运用与否及其剂量多少，可根据具体情况，斟酌应用。
辨证提要
辨证要点：大柴胡汤证实为少阳郁热兼阳明里实之证，证见寒热往来，胸胁苦满，郁郁微烦，呕不止，心下急或痞硬，大便干结或下利伴见小便色黄，苔黄少津，脉弦数。
病机：少阳郁热兼有阳明里实。
治法：和解少阳，通下里实。方用大柴胡汤。
汤证辨析：本证与小柴胡汤证，均为邪犯少阳，枢机不利。但大柴胡汤尚兼阳明里实，除小柴胡汤所具口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、脉弦八症之外，尚有郁郁微烦、呕不止、心下痞硬、腹满痛、不大便或下利等证。治法小柴胡汤证只宜和解少阳；大柴胡汤证宜和解少阳，通下里实。方药为小柴胡汤去人参、甘草，加芍药、枳实、大黄而成。两方虽以柴胡命名，但制方有大小，所针对病机、症状有差异，临床宜鉴别应用。
医案选释
案1：急性胆囊炎
韩某，男，36岁，农民。1981年7月16日晨乍寒乍热，右胁胀痛，掣及胃脘，痛不可忍，以头撞墙，头汗淋漓。入县医院急诊，注射“杜冷丁”，止痛一时，诊断为“急性胆囊炎，结石不排除”。查：体胖，面部潮红，喜食辛辣，舌红苔黄燥，脉弦滑有力，大便3日未解，小便黄赤，口苦呕逆，不欲食，腹满痛。证属少阳未解，阳明里实；治宜疏泄肝胆，清除脏热。予大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、白芍、枳实、大黄、元胡各15g，半夏、生姜各10g。1剂水煎2次分服。第一煎药服后即排气欲便，即时胁痛及头痛减轻，呕恶缓解；2小时后，2煎药服后，泻下稀臭便半痰盂，矢气，胁痛轻微，头汗止。药已中的，次日守原方大黄减半，加大枣5枚，2次分服。药后小便清，脉和缓，苔黄，思食，余症尽除。（罗乃忠.《伤寒论》方治疗急症验案三则.黑龙江中医药，1991，(4)：34）
案2：脑血管意外
原某，男，60岁。自觉头晕，半身无力，渐见口眼歪斜，左半身瘫痪，语言不利，面赤，心烦而呕，大便3 日未行，诊断为“脑血管意外”。诊见舌苔黄厚而燥，脉弦滑有力。证属少阳相火兼阳明腑热上冲。处方：柴胡5g，枳实、白芍各12g，黄芩、半夏、大黄各9g，生姜6g，大枣5枚。水煎服。3剂后大便得下，头晕面赤，语言不利等症悉除，继用补气养血调理而愈。（郑宣伦.大柴胡汤临床治验.河南中医，1986，（2）：37）
辨治思路：上述二案，虽症状不同，但病机皆为少阳郁热兼阳明里实，投以大柴胡汤清泄少阳、阳明之热，以宣展枢机、泄下里实，均药到病除。其中案1患者乍寒乍热，右胁胀痛掣及胃脘，口苦呕逆，不欲食，乃邪在少阳；面部潮红,喜食辛辣,舌红苔黄燥，小便黄赤，大便3日未解，腹满痛，脉弦滑有力，为阳明里实已成，所以治宜疏泄肝胆，清除腑热，投以大柴胡汤，清泄少阳、阳明两经之邪热，则热去病解。案2患者自觉头晕，半身无力，渐见口眼歪斜，语言不利，心烦而呕，为邪郁肝胆，邪热循经上犯而面赤；舌苔黄燥，脉弦滑有力，大便3日未行，是化燥伤津，阳明腑实已成，乃少阳、阳明两经邪热上攻。治宜清泄肝胆，通下里实，方用大柴胡汤，使腑气得通，郁热得泄，症除病解。
现代研究
大柴胡汤为少阳阳明同病而设，具有和解、攻下、双解表里之功，临床应用颇为广泛，主要应用于传染病方面的肠伤寒、流行性感冒、丹毒；呼吸系统如肺炎、支气管炎、支气管哮喘等；泌尿系统如急性肾炎、肾结石、慢性肾炎等；神经系统如肋间神经痛、脑出血、脑软化等；新陈代谢方面如肥胖症、糖尿病等；皮肤科如湿疹、皮肤骚痒等。眼科如沙眼、虹膜炎等。本方尤多用于多种消化系病证，如肝炎、胆囊炎、胰腺炎、胃肠炎、胆道蛔虫症、胆结石、痢疾等，疗效显着，尤其在多种急腹症治疗方面取得较好效果。
大柴胡汤药理实验研究，较为广泛，其作用可概括为以下几方面：①调节脂质代谢及改善血液流变性：临床实验表明，大柴胡汤对高脂血症有效，并与降脂药Pravastatin有协同效应。②抗动脉粥样硬化作用：动脉粥样硬化与脂质代谢的紊乱密切相关，大柴胡汤有调节脂质代谢的作用，因而可能具有抗动脉粥样硬化的效应。③护肝作用：实验表明，本方对D-半乳糖胺所致的大鼠急性肝炎模型，能抑制其SGPT含量的升高，呈现出护肝效应。④调节免疫功能：实验表明，大、小柴胡汤对强的松引起的羊红细胞抗体反应的抑制，均有恢复作用，说明其可刺激T细胞功能。此外，尚有抗炎、利胆、解痉等作用。
