大陷胸汤证（伤寒学）
1.大陷胸汤证（Syndrome suitable for Decoction for Severe phlegm-heat syndrome in chest）
原文
太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛。胃中空虚。客气①动膈，短气躁烦，心中懊憹，，阳气②内陷，心下因鞕，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还③，小便不利，身必发黄。（134）
大陷胸汤方
大黄六两（去皮） 芒消一升 甘遂一钱匕
上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒消，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。
伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。（135）
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所④小有潮热⑤，从心下至少腹鞕满而痛，不可近⑥者，大陷胸汤主之。（137）
词语解释
①客气：即邪气。因邪从外来，故称客气。
②阳气：此处指属阳之表邪。
③剂颈而还：剂通齐。剂颈而还，指头部汗出，到颈部而止，颈部以下无汗。
④日晡所：指申时前后，即下午3至5时左右。
⑤潮热：一种热型。指发热如潮水之起落，定时而发，或定时增高。
⑥不可近：指疼痛拒按，不可触摸。
原文释义
以上4条原文，均是论述大陷胸汤证，但每条的侧重点不同。
134条重点讨论了大陷胸汤证的形成及表证误下形成热实结胸与发黄的证治。全文宜分三段理解。第一段，从“太阳病”至“表未解也”，以脉述证分析了太阳表邪未解的病证。第二段，从“医反下之”至“大陷胸汤主之”，说明误下后形成热实结胸的大陷胸汤证治。第三段，从“若不结胸”至“身必发黄”，说明了误下后形成湿热发黄的病证。“脉浮而动数”，指脉象浮而数急躁动，是太阳病外邪未解的表现。条文中“浮则为风，数则为热”，是以脉象来释病证。浮主风邪在表，数指邪热为患，身体发热；此外，邪盛于表，可以出现头身疼痛，故称“动则为痛”。动数相合，亦提示脉来数急躁动，说明病证将内传之势。“数则为虚”，指此时病证虽然阳热较盛，但病位仍在表，尚未与体内有形之实邪相结。“虚”指无形之热盛，并非正气虚弱。若病邪入里与邪实相结，脉则以沉实为主。“头痛，发热”，属于表证，“微盗汗出”，反映出表之阳热较盛，有内传入里的趋势。因内入之热不甚，故白天无明显汗出，然入夜卫气行于阴分，与内热相合，助里热外蒸，见微盗汗出。此时，若表邪已尽入里，则恶寒必罢，今头痛发热而反恶寒，说明“表未解也”。表证未解，使用下法当属误治，故曰“反下之”。误下后若外邪内陷，则脉由动数转为沉迟，是内陷阳热之邪与体内有形之邪相结于胸膈。病变部位不在胃中，而在胸膈，所以表现为胸膈处疼痛拒按。邪阻气机而短气，热扰胸膈故烦躁，甚则懊憹不安。结胸证的特点是阳热之邪内陷与有形之邪相结，以心下硬满而痛为主症，应当用大陷胸汤治疗。若误下后不结胸，却见“但头汗出，余处无汗，剂颈而还”，是热为湿郁的临床特征。汗出不透热不得处越，“小便不利”湿邪不能下达，湿热郁蒸则身必发黄。虽同为表证误下，却因体质差异，或与体内有形之痰水相结形成结胸，或与无形之湿相合，变为湿热发黄，临床当仔细观察，准确辨证。
135条讨论了典型的热实结胸证候。所以条文中“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”被称为“结胸三证”，对辨识大结胸证有特别的意义。伤寒六七日，虽未经误下，表热入里与体内停蓄的水饮相结，也可形成结胸证。所谓“热实”是指结胸证的性质属热属实，是与寒实结胸相对而言。脉沉主病在里又主水，脉紧主邪实又主痛，脉沉而紧是热实结胸的主脉。热实结胸是水热互结于心下膈间，气血阻滞不通，所以“心下痛，按之石硬”。所谓“石硬”是指腹痛拒按，腹肌高度紧张，甚则坚硬如石，反映了有形之水与热邪相结之深，病情呈危急之势，治疗当以大陷胸汤泻热逐水。本条论述简单，却已包括了热实结胸证的病史、病位、病性、主症、主脉和主方。
136条、137条是在与大柴胡汤证和阳明热实证的鉴别中，突出大陷胸汤证的病机和证候特点。
136条论述了伤寒经过十余日而不愈，外邪化热入里可有大柴胡汤证和大陷胸汤证两种转归。二者在病机和证候表现上有相似之处，应当仔细分析加以区别。就病机而言，大柴胡汤证为“热结在里”，而大陷胸汤证为“水结在胸胁”，此为理解二方证病机差异的关键。大柴胡汤证，是外邪化热入少阳之里。少阳主半表半里，性主疏泄而内寄相火。邪入少阳则气机疏泄不利，胆火内郁，与外入之热邪相合，正邪分争于表里之间，所以表现为寒热往来。根据病因病机，往往还兼见呕逆，胸胁满闷，郁郁心烦，心下痞满疼痛等枢机不利，邪气郁结的症状。治疗以大柴胡汤泻下胆火，疏利气机。大陷胸汤证是外热与体内有形之水邪相结于心下膈间，由于水为阴邪，热属阳故表现出阴阳交错的证候特点。水热互结于胸膈，故心下硬满疼痛特甚，此为结胸之主证。水邪郁遏，里热虽盛，却不得向外蒸腾，虽有身体发热而无蒸蒸大热之势，所以条文中依据“但结胸，无大热者”，判定“此为水结在胸胁也”。同时，水热互结，热在其中不能向外透发，向上蒸腾，故见头汗出而身体无汗。同时，伴有短气躁烦等水热交结的突出症状，治疗以大陷胸汤泻热逐水并行。
137条论述了热实结胸而病证涉及阳明腑实的证治。本证之病机水热互结与前条相同，只是在结胸证形成过程中，经重发汗而复加攻下，使津伤胃燥的病证突现了出来。其症状除“心下至少腹硬满而痛不可近者”，为热实结胸，水热之邪弥漫胸腹，病变范围广泛，腹部硬满疼痛拒按外，其它伴随症状如燥渴，不大便，潮热几乎与阳明燥热腑实证完全相同。本条大陷胸汤证虽有津伤胃燥的因素存在，但其病机与阳明燥热腑实证有本质不同。结合临床对条文仔细分析，就会发现同中有异。舌上燥，在阳明燥热证则焦干起刺；本证则舌苔干燥粗厚，自觉干涩。渴在阳明则燥热伤津，大渴引饮，饮水则舒；本证则渴不多饮，饮后反而胀满不舒。日晡潮热为阳明燥结之症，但本证中是因热实涉及阳明，并无大潮热，只是“小有潮热”，这都是火热为水郁所致，与阳明燥实证病机不可等同。热实结胸证是水热互结于心下膈间，以腹部剧烈疼痛拒按为主证，病重势急，治疗宜泻热逐水，峻下破结。方用大陷胸汤。
大陷胸汤由大黄、芒硝、甘遂三味药组成。方中甘遂辛苦而寒，是泻水逐饮的峻药，长于泻胸腹积水；大黄、芒硝，泻热散结，与甘遂配合，而成泻热逐水的峻剂。方中甘遂泻下的有效成份难溶于水，只有以末冲服，在胃肠吸收，才能充分发挥药效。甘遂用量一般以2～3g为宜。调护法：大陷胸汤为泻下之峻剂，必须脉证俱实方可使用。服药后水热从大便而出，应注意中病即止，以免过服伤正。故方后云：“得快利，止后服”。
辨证提要
辨证要点：大陷胸汤证表现为水热互结之证候特点。辨证要点是心下硬满，甚则从心下至少腹硬满而痛，不可触按，短气躁烦，头汗出，大便秘结，日晡小有潮热，口渴不多饮，苔黄腻或黄厚而燥，脉沉紧。
病机：邪热内陷与有形之水邪相结于胸腹。
治法：泻热散结，攻逐水饮。方用大陷胸汤。
汤证辨析：大陷胸汤证与大柴胡汤证、大承气汤证，证候表现均以腹痛为主，就病机而言，大陷胸汤证为水热互结于胸腹，大柴胡汤证为郁热结于少阳，大承气汤证为燥热结于胃肠。大陷胸汤证与其余二方证比较，疼痛剧烈，病势较急，疼痛范围广，以心下为中心，上可及胸，下可达腹，并且伴有热为水郁之无大热，头汗出等证候特点。
现代研究
根据大陷胸汤泻热、逐水、破结的功效，现代多用此方治疗急性肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、化脓性阑尾炎、粘连性肠梗阻、结核性腹膜炎、肠扭转、肠蛔虫致阻塞性肠梗阻等类型疾病。以从心下至少腹硬满疼痛不可近，伴短气烦躁，心中懊憹，不大便，日晡潮热，舌红苔黄腻，脉沉紧或沉实有力等症为辨证要点。
现代药理研究表明，大陷胸汤能增强肠蠕动，有很强的导泻作用；另外大陷胸汤还有增强机体非特异性免疫机能，抗肾衰，加强利尿的功效。
