大黄黄连泻心汤证（伤寒学）
1．大黄黄连泻心汤证（Syndrome suitable for Rhei and Coptidis Decoction for purging Stomach-Fire）
原文
心下痞①，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154）
大黄黄连泻心汤方
大黄二两 黄连一两
上二味，以麻沸汤② 二升，渍③之须臾，绞去滓，分温再服。
臣亿等看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味，又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也，故后云附子泻心汤，本云加附子也。
伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（164）
词语解释
①心下痞：心下有窒塞感。痞指症状。
②麻沸汤：滚沸的水。
③渍：浸泡。
原文析义
154条论述热痞的证候特征与治法。心下为胃脘部，心下痞，按之濡，指胃脘部有堵闷窒塞之感，但按之却柔软，而不坚硬疼痛，是属无形邪气壅滞之气痞。关脉以候中焦，浮脉又主阳热。今阳热之脉仅见于关上，说明本证系无形邪热壅聚心下，致气机痞塞，乃热痞之证。本条只举一脉一症，把热痞的病因、病机、病位及证候特点概括出来，据此即可与心下硬满，按之痛，寸脉浮，关脉沉的结胸证相鉴别。本证为邪热内聚之热痞证，故尚可见心烦，口渴，小便短赤，舌红苔黄，脉数，甚至吐衄等热证表现。治以大黄黄连泻心汤清泻邪热，则痞自消解。
164条指出热痞兼表证的治法。伤寒为病在表，治当发汗解表，若先行攻下而再行发汗，此汗下失序，必致表邪化热内陷，结于心下，滞塞气机，形成热痞，故见心下痞。若表邪尽陷于里，则恶寒罢，表证解。今仍见恶寒者，是表邪未解。既云“表未解”，必伴有发热，头痛，脉浮等表证。此里有痞证，外有表证，为表里同病，治法当先解表，表解乃可攻痞。若先行攻痞，不仅有郁遏表邪之弊，亦易引邪深入，致生变证。因在汗下之后，纵有表邪未解，亦不宜用麻黄汤之峻汗，故用桂枝汤调和营卫，解肌祛风。治疗热痞用大黄黄连泻心汤。
大黄黄连泻心汤，《伤寒论》原文记载只有大黄，黄连二味，但按林亿等方后注及考《千金翼方》等记载，当以有黄芩为是。大黄泻热和胃；黄连泻心胃之火；黄芩泻中焦实火，三者合用，邪热得除，气机流畅，则痞闷自消。本方有二个特点应予关注：①三味苦寒药同用，集中兵力，攻其一点，这是仲景较多应用的一种配伍方法，同时也提示本证是一个完全的热证。②用量较轻，大黄二两，仅为承气之半，黄连、黄芩各一两，用量亦轻，提示证情并不严重。
本方煎法特殊，不取煎煮而以麻沸汤浸泡少顷，去滓温服，以取其气之轻扬，薄其味之重浊，使之利于清心下热结而消痞，而不在于泻下燥结以荡实。《金匮要略》惊悸吐衄篇的泻心汤治吐血衄血，药物与本方相同，但所用为三味同煮顿服之法，其煎服法与本方不同，应是同中有异。
辨证提要
辨证要点：大黄黄连泻心汤证由痞证的主症心下痞、按之濡与里热证组成，辨证要点是心下痞满，按之柔软而不痛不硬，心烦，口渴，小便黄赤，舌红苔黄，脉数或关脉浮。
病机：胃热气滞。
治法：泻热消痞。方用大黄黄连泻心汤。
汤证辨析：大黄黄连泻心汤证与栀子豉汤证均为无形热郁之证，均治以轻扬之剂，清宣无形之热。其鉴别要点是，大黄黄连泻心汤证为无形邪热壅滞于中，结于心下，故以心下痞，按之濡，关脉浮为证候特点，治宜泻热消痞。栀子豉汤证为无形邪热留扰胸膈，扰动心神，故以虚烦不得眠，心中懊憹，胸中窒或心中结痛为证候特点，治当清宣郁热，解郁除烦。
医案选释
案1：胃火吐血
云某，男，25岁。住院号0685962。入院日期：1992年1月5日。患者素嗜酒辛，饮之无度，9天前致狂暴吐血，下血如注，曾一度休克。胃镜检查：贲门口6点至9点处有两条纵行裂伤，局部血管显露，活动期出血，未见溃疡及新生物。血小板计数及出凝血时间均正常。经抢救休克、禁食、止血等治疗9天，总输血量达5000多毫升，血色素降至40g/L。出血势增无减，中挟紫块，便血如水，病情急危，须作手术治疗。患者拒绝手术而求治于中医。诊见：精神紧张，面色苍白，眼周发黑，口泛血腥，恶心欲吐，汗出心烦，口干喜冷饮，不能入睡，尿少色如浓茶，脉滑数，浮大有力，动数不宁，舌尖红少津，苔薄黄而干。急投大黄黄连泻心汤合四生丸加减：大黄、黄连、黄芩各12克，沸水浸泡15分钟后，纱布过滤取汁；生地12克，丹皮15克，生荷叶10克，侧柏炭15克，煎汤过滤取汁，二药相合，待冷，少少频服，一夜将500ml药液服完。二诊：吐血已止，尚觉恶心，精神好转，侧卧时感觉心下微似牵引疼痛，昨夜便黑色血水三次，纯血不挟粪便，每次约100ml，脉浮大转小，60次/分。胃火得降，病有转机，上方再进1剂。禁食、静卧、继续输血输液。三诊：吐血便血俱止，胃中略有不适，口干思冷饮，心烦眠差，小便黄少，舌质红，苔薄黄而干，脉细滑不数。火气已衰，胃津被耗，治宜甘寒滋润，清胃化瘀，养胃生津，宁络而防血复出。取泻心汤合甘露饮加减：大黄10克，黄连10克，山栀炭10克，枳壳9克，天麦冬、生地、生白芍各20克，石斛10克，天花粉30克，3剂，三七粉10克吞服，每日3次。四诊：精神好转，吐血便血均未再作，口渴稍减，头昏睡眠欠佳，舌质尚红，苔白，脉细滑不数，输血今晨已停。Hb 60g/L。转用养血清热，益胃生津之法。上方去大黄，加枣仁20克，6剂。可进流汁饮食。后以养血益胃，慎食，调治月余，Hb升至90g/L。随访至今两年余，饮食如故，未再复发。[袁金声.袁家玑教授治疗消化道出血的经验.北京中医大学学报，1994，17(5):32]
案2：狂证
张某，男，38岁。两月前，因家事纠纷，而致精神失常，本市某医院诊为“精神分裂症”，服氯丙嗪、泰而登等药无效，遂邀刘渡舟教授诊治。就诊时，患者言语无羁，怒目视人，口味臭秽。又询，知其大便数日不行，舌红苔焦黄而干，脉滑疾。诊为气郁化火，心火内盛之证。处大黄黄连泻心汤：大黄9克 黄连9克 黄芩9克，水煎服3剂。二诊，服上药3剂，大便已通，且能入睡，烦躁诸证亦好转。又嘱其继服3剂，而告痊愈。随访至今未复发。[陈宝明.刘渡舟教授活用大黄黄连泻心汤.北京中医学院学报，1987，10（3）：34]
辨治思路：案1患者酒辛无度，致火邪戕胃，火载血上，故吐血急暴，量多色鲜挟紫块，且伴见汗出心烦，口干喜冷饮，尿少色如浓茶，脉滑数，浮大有力，动数不宁，舌尖红少津，苔薄黄而干。此胃火炽盛，灼络迫血所致，主以清热凉血，直折其火。因贲门口撕裂，病位较高，故予大黄黄连泻心汤法。三黄沸水渍之，取清轻之气，不用重浊之味，速折心下之火，合生地、丹皮、侧伯炭、荷叶凉血止血。全方苦寒降下，火势挫败，血宁归经，而收奇效。案2为情志不遂，而致精神失常，据舌红脉疾等证，知其为气郁化火，心火内盛之证，大黄黄连泻心汤功专清热泻火，李时珍谓“仲景治心气不足，吐衄血者，用泻心汤，实泻心包、肝、脾、胃四经血中之伏火也”。本例以大黄黄连泻心汤清泻心火，使火清神宁，诸症自愈。可见本方涉及脏腑较广，所及病证较多，不仅限于热痞及吐衄之证。
现代研究
大黄黄连泻心汤是一首清泻实火的方剂，历代医家应用甚广，凡属邪热实火诸证，无论各科，均可应用。现代多用此方治疗口腔溃疡、急性咽炎、急性胃炎、胆囊炎、三叉神经痛等疾病偏于阳明胃经有热者，以及血热引起的各种出血、眼科疾患、皮肤病及亢奋性精神病等。
动物实验表明，大黄黄连泻心汤浸渍剂和煎剂能增加实验性小鼠抗体滴度，增强巨噬细胞吞噬能力，对机体细胞和体液免疫均有增加作用。体外能明显抑制金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、痢疾杆菌、大肠杆菌及变形杆菌。对实验性小鼠高脂血症有改善作用。能明显抑制五肽胃泌素和2-DG引起的胃酸分泌，对于小鼠水浸制剂引起的应激性溃疡有明显的抑制作用。本方还具有抗缺氧、抗凝及抗血小板聚集、解热、镇静、抗惊厥等作用。
