太阴腹痛证（伤寒学）
第三节 太阴病兼变证(Associated and deteriorated syndromes of taiyin disease)
二、太阴腹痛证(Taiyin disease with abdominal pain)
原 文
本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（279）
桂枝加芍药汤方
桂枝三两（去皮） 芍药六两 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘） 生姜三两（切）
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍药。
桂枝加大黄汤方
桂枝三两（去皮） 大黄二两 芍药六两 生姜三两（切） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘）
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。（280）
原文析义
以上二条论太阳病误下邪陷太阴的证治及脾虚气弱者当慎用攻伐之品。279条言太阳病当用汗法，禁用攻下，今不当下而误下，故曰“反”。误下伤脾，脾伤运化失职，气机壅滞则腹满；血脉不和，经络不通则腹痛，因病位在脾，故曰“属太阴也”。然此虽属太阴，却与太阴病本证不同，彼为脾阳不足，寒湿内盛所致，故除见腹满时痛外，更见食不下，呕吐，下利等，当用理中汤治疗；而本证仅见腹满时痛，余症不显，为脾伤气滞络瘀所致，故治以通阳益脾，活络止痛，方用桂枝加芍药汤。
“大实痛”是形容腹痛剧烈，拒按等证情，比“腹满时痛”为重，可伴便秘之症，乃脾伤气血瘀滞较甚，不通则痛所致，故在上方基础上加大黄二两，增强化瘀通络导滞之功，名为桂枝加大黄汤。
桂枝加大黄汤即桂枝加芍药汤再加大黄组成。加大黄亦有双重作用，其一因气血经络瘀滞较甚，腹满痛较重，故加大黄增强其活血化瘀，通经活络之功；其二因气滞不通，亦可导致大便不行，加大黄能导滞通便，邪气去则络脉和，其病自愈。
280条曰太阴病，脉弱，这是太阴病的主脉，乃由于脾阳虚弱，鼓动无力所致。若阳虚加重，使脾胃升降失常，脾气不升，寒湿下注，可出现下利。此时即使出现络脉不和,气滞血瘀的腹满时痛或大实痛，当用桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤时，其大黄、芍药的用量宜轻，因有脾阳虚弱，若苦寒药用量过大，更伤脾阳，易生变证，故曰“易动故也”。本条是强调应根据病人的体质及脉症来增减药量，使方药更适合于病情。
桂枝加芍药汤是由桂枝汤原方倍用芍药组成，虽只有一味药量不同，方义却有很大差别。本方用桂枝配合甘草辛甘化阳，通阳益脾；生姜与大枣合用亦能辛甘合化，补脾和胃；重用芍药取其双重作用，一者与甘草配伍，缓急止痛，再者活血和络，经络通则满痛止，故用于腹满时痛十分恰当。
辨证提要
辨证要点：桂枝加芍药汤证以腹满时痛为主症，无食不下、呕吐、下利等明显脾阳虚证。桂枝加大黄汤证是在上证基础上腹痛剧烈，或伴便秘之症。
病机：桂枝加芍药汤证为脾伤气滞络瘀；桂枝加大黄汤证为脾伤气滞络瘀，郁滞较甚。
治法：桂枝加芍药汤证为通阳益脾，活络止痛；桂枝加大黄汤证为通阳益脾，活络止痛，化瘀导滞。
疑难点击
对于本证的病因、病机、证治历代认识不一，主要焦点有二，一是本证是否兼有表邪不解；二是“大实痛”属阴实还是阳实。
认为本证不兼表邪的根据是本条为表证误下后出现了腹满时痛，病位已去表入阴，故仲景明言“属太阴也”；况且桂枝汤加芍药后，重用芍药六两，服药后又不温覆啜粥，显无解表之力，此说见于李克绍《伤寒论语释》、五版教材《伤寒论讲义》、自考教材《伤寒论》等。认为本证兼有表证的理由，一是本证由太阳病误下而成，二是两方皆为桂枝汤加味，此说见于柯韵伯《伤寒来苏集》、方有执《伤寒论条辨》、南京中医学院伤寒教研组《伤寒论译释》等。
关于“大实痛”，王庆国主编的自考教材《伤寒论》认为：“本证的‘大实痛’是脾实，不是胃实；是血分之邪实，不是气分之邪实。”李培生主编的《伤寒论讲义》认为“阴实之说比较合理。”但亦有医家力主阳实之说，如柯韵伯《伤寒来苏集•桂枝加大黄汤》条下云：“大实痛是太阳转属阳明而胃实。”郭子光《伤寒论汤证新编》认为桂枝加大黄汤证属于太阳阳明并病。
医案选释
案1：外感风寒，表里同病
于某某，男，50岁。1981年9月29日初诊。三天来感冒发热38.3－38.40C，身冷有汗，恶寒后则身热，虽经服用感冒冲剂、银翘解毒丸、复方阿斯匹林等，仍不愈，大便已二日未排，腹部胀满，查其舌苔薄黄，脉仍浮紧，随取桂枝加大黄汤加味：桂枝10 g ， 白芍12 g，甘草6 g，生姜10 g，大枣4枚， 酒大黄9 g，麻黄10 g ，杏仁10 g。1981年12月10日来治胃痛时云：上药服1剂后， 汗出排便，热退身爽，服2剂诸症消失而愈。（王占玺.张仲景药法研究.科学技术文献出版社, 1984年 ）
案2：荨麻疹
苏某某，女，32岁。患荨麻疹已达5年之久。开始时每年发五、六次，后来逐年加剧，今年起愈发愈频，竟至没有间歇。曾大量注射过葡萄糖酸钙，内服苯海拉明及驱风、治血之中药多剂，均归无效。现症：遍身大小不等的疙瘩，抓痒无度，此起彼伏，日夜无宁静之时。在发作剧烈时，特别怕冷，身必重裘，大便一直两天一次，且燥结难下，腹微痛。处方：桂枝9 g ，芍药9 g，甘草3 g，生姜9 g，大枣3枚，大黄9g，全瓜蒌12g，麻仁12g。服上药后约3小时，身痒渐止，疙瘩逐渐隐没，周身微汗，大便畅通，症状全部消失，迄今已半月余，未再发过。[顾介山.桂枝加大黄汤治愈顽固性荨麻疹，江苏中医1985；（2）：24]
辨证思路：桂枝加大黄汤证有医家认为是表证不解，里气壅滞，案1符合此病机，本证除恶寒发热，身冷有汗，脉浮紧等症外，关键伴有腹部胀满，大便二日不行，说明除表证外，尚伴有气滞络瘀，腹气壅滞病机，故除用桂枝汤加麻黄、杏仁调和营卫、解表发汗外，重在加大黄活血通络导滞。案2为桂枝加大黄汤的变治法，顽固性荨麻疹虽为皮肤科疾病，但患者除瘙痒起疙瘩外，重在特别怕冷，大便二日1行，且燥结难下，腹痛，此当属脾阳不足，气滞络瘀，经气壅滞所致，符合桂枝加大黄汤证之病机，故用之效果显着。
现代研究
根据近年临床报道，桂枝加芍药汤多用于治疗胃脘疼痛、慢性痢疾、结肠激惹综合征等属脾伤气滞络瘀者。桂枝加大黄汤多用于治疗慢性结肠炎、感冒腹痛、疹出不顺腹痛、痢疾腹痛等脾伤气滞络瘀较重，伴腹痛甚，或便秘者。
据现代药理研究，桂枝加芍药汤具有抗炎、解热、发汗、止痛、解痉等作用；桂枝加大黄汤除上述作用外，还有泻下作用。
复习思考
1．桂枝加芍药汤与桂枝加大黄汤如何区别使用？
2．你对“大实痛”是如何认识的？
