寒实结胸证（伤寒学）
（三）寒实结胸证（Syndrome due to accumulation of cold-excess in chest）
原文
寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。（141）
白散方
桔梗三分 巴豆一分，（去皮心，熬黑研如脂） 贝母三分上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。
词语解释
①白散：方剂名。本条文“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服”。考《金匮玉函经》、《千金翼方》均无“陷胸汤”及“亦可服”六字，可从。
原文释义
本条讨论了寒实结胸的证治。寒实结胸是结胸证的一种类型，与热实结胸一样，寒实是指结胸证形成的病因病机，与证候性质。实，是有形之邪盛于里；寒，指寒痰水饮等阴性病邪。寒实结胸，就是寒邪与痰水等有形之邪相结于胸膈脘腹，以硬满疼痛为证候特征。但由于邪结部位可以偏于上或偏于下，证候表现也有所不同，若病在膈上者，可见胸中硬痛；若病在膈下者，可以表现为从胸下至少腹，硬满而痛不可近手。虽然寒实结胸与热实结胸，病邪性质不同，然结胸一旦已成，其疼痛程度则二者相差无几。所不同者，热实结胸往往伴有发热，口渴，心烦，面赤，舌红，苔黄等热证。而寒实结胸，“无热证者”，正是没有上述热象，但因寒痰阴凝可以伴随咳喘满闷等胸阳不振，或大便秘结等寒闭腑气不通的症状，以及畏寒喜暖，口不渴，苔白滑，脉沉弦等寒证。寒实结胸为水寒痰饮互结，治疗上应当温散寒结，化痰逐水，方用白散方。
白散方由桔梗、巴豆、贝母组成。由于方中三味药物其色皆白，又为散剂，故名。方中巴豆辛热峻下，长于攻痰逐水，泻下寒积；桔梗开提肺气，祛痰开结；贝母解郁散结祛痰。三药合用，组成温下寒实，涤痰开结的方剂。方中主药巴豆辛热有毒，对胃肠有强烈的刺激作用，故用“白饮”和服保护胃气，减轻对胃肠道的刺激。目前临床使用常取巴豆霜，用量每次0.3g，若不效再以每次0.1g渐增。巴豆不仅有强烈的泻下作用，还有一定的催吐作用。服药后，病在膈上的，实邪可上越而吐之；病在膈下的，实邪可下泄而利之。根据巴豆得冷性缓，得热性速的特性。服药后若利下不止的，可饮冷粥，减缓药性；若不下利者，可饮热粥，助其泻下，并有养胃护胃的作用。
辨证提要
辨证要点：寒实结胸证由痰水等有形之邪相结，性质阴寒的症状组成。辨证要点是胸中或心下硬满疼痛，或胸部闷痛，咳喘多痰，不发热，口不渴，大便秘结，苔白滑，脉沉弦。
病机：寒痰水饮结聚胸脘。
治法：温寒逐水，涤痰破结。方用三物小白散。
现代研究
根据三物小白散温寒逐水，涤痰破结的作用，现代可用此方治疗白喉、肺脓肿、胆道蛔虫、流行性出血热、顽固哮喘等疾病，以痰水有形之邪内结，性质阴寒为辨证要点。现代药理研究表明，三物小白散中巴豆对金黄色葡萄球菌、白喉杆菌有较强抑制作用，且巴豆油有增加肠粘膜分泌，促进肠蠕动的功效；桔梗有抗炎、镇痛、解热的作用；川贝有镇咳、祛痰、解痉等功用。
（四）结胸证预后（Prognosis of syndrome due to accumulation of evils in chest）
原文
结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。（132）
结胸证悉具，烦躁者亦死。（133）
原文析义
以上两条原文讨论了结胸证的预后。结胸证邪结于里，其主脉是脉沉紧。出现脉浮大可能有两种情况。若脉浮大有力者，是邪气内结，而表证未罢，若下之过早，则脏腑之气受伤，表邪内陷，病情加重，预后不良。若脉浮大无力者，是邪气盛而正气伤，正不胜邪，脉证不符，预后不良，再以下法，则正气虚脱，故“下之则死”。“结胸证悉具，烦躁者亦死”，是指结胸证心下痛，按之石硬，脉沉紧等主证完全具备，这说明热盛邪实，病情危重。病人若此时出现烦躁症状，或见烦躁加重，是邪盛正溃，正不胜邪，若用大陷胸汤攻之，则正不存，不攻则邪不去，属于难治之证，预后大多不良。结合临床，热盛于内，多以心烦自觉为主，正气散乱则以心烦而手足躁动不安为主。依据上述可作为本证烦躁与134条烦躁的区别。
附：脏结证(Syndrome due to accumulation of evil in viscera)
原文
何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。（129）
藏结无阳证，不往来寒热。其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。（130）病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋①者，此名藏结，死。（167）
词语解释
①阴筋：指外生殖器。
原文释义
以上三条原文共同讨论了脏结证。脏结证顾名思义是邪结在脏，由脏气虚衰，阴寒凝结，气血阻滞而成。脏为阴，所以脏结证主要应属于三阴病变。将脏结证附于结胸证之后的原因，是其症状“如结胸状”，即二者都可出现心下硬满疼痛，甚则连及少腹疼痛。但二者病因病机、病性、治法、预后等完全不同，提示我们应仔细辨证，同中求异，正确地指导治疗。综合三条原文内容，脏结证与结胸证比较，其证治特点有如下几个方面：
(1)饮食如故，时时下利。说明病变部位在脏，而不在腑。五脏主藏精气，六腑主传化物。根据脏腑的作用分类，饮食如何与六腑的功能状况关系更为直接。故与结胸证比较，脏结证对饮食没有直接影响。然而必竟脏气虚衰，邪气内结，故饮食稍有不慎，或稍劳疲倦，则波及胃肠，影响水谷的腐热，而时时下利。
(2)无阳证，不往来寒热，其人反静。脏主静为阴，腑主动为阳。脏结邪结在阴分，故无发热、心烦、口渴、汗出等阳热证候；虽有心下、胁腹部位疼痛，但病人相对安静无躁动之象，这是邪结在阴分，正气内虚，无力与邪相争的表现。不往来寒热，提示虽可见胸胁满痛，却不是少阳病。
(3)胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者。说明脏结证病程较长，在相当长的一段时间内，胁下痞块形成，并由胁下渐及脐旁，直至疼痛牵引少腹，以及阴部。因足厥阴肝经循胁下而绕阴器，足太阳脾之经脉主大腹，少腹为肝肾所主之部，且肾开窍于二阴。说明病涉肝、脾、肾三脏，病邪深入，脏气衰竭，病势危重，预后不良。
(4)寸脉浮，关脉小细沉紧。结胸证，寸脉浮，关脉沉，是指痰水互结于中而病邪盛于上，其脉必沉紧有力。脏结证虽亦寸脉浮，但关脉却小细沉紧，小细反应气血不足，沉紧主阴寒之邪内盛，凝结不化。
(5)舌上白苔滑者，不可攻，难治。舌上白苔滑者，是体内阴寒之邪内盛，凝结腐化而致，邪气盛者，当以攻逐之法，但脏结证脏气虚衰，不耐攻伐。本证属于正虚而邪实，补虚则碍邪，逐邪则伤正，故为难治。总之，脏结证为脏气虚衰，阴寒凝结，其病在脏，证属阴，临床表现虽有胸胁脘腹部疼痛硬满或有痞块，却无发热，烦躁等阳热症状，舌苔白滑，脉小细沉紧，本虚标实，故而难治，预后不良。
复习思考
1．何谓结胸？试述其病因病机及其分类。
2．试述大陷胸汤证的证候、病机、治法与方药。
3．试述大结胸证与大柴胡汤证、阳明实证的区别。
4．大陷胸丸的适应证是什么？其方药配伍有何特点？
5．如何理解寒实结胸的证候表现？
6．何谓脏结?其与热实结胸如何区别？
