导下法（伤寒学）
（三）导下法（Purgative therapy by enema）
学习要求
了解导下法。
原文
阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽鞕不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导①而通之。若土瓜根②及大猪胆汁，皆可为导。（233）
蜜煎方
食蜜③七合
上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，倂手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则鞕。以内谷道④中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚良⑤。
又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋⑥，以灌谷道内，如一食顷⑦，当大便出宿食恶物，甚效。
词语解释
①导：导有因势利导之义。用润滑类药物纳入肛门，引起排便，叫做导法。
②土瓜根：土瓜又名王瓜，气味苦寒无毒，其根呈长块状，富于汁液，将其捣汁灌肠可通便。《肘后备急方》：“治大便不通，土瓜采根捣汁，筒吹入肛门中，取通。”
③食蜜：即供食用之蜂蜜。
④谷道：指肛门。
⑤疑非仲景意，已试甚良：《玉函》巻八、《千金翼》巻九、《注解伤寒论》巻五均无。
⑥法醋：按官府法定标准酿造的食用米醋。
⑦一食顷：约吃一顿饭的时间。顷，少时。形容时间短。
原文析义
本条论津伤便硬自欲大便时的外导法。阳明病，本自汗出，如果再用汗法则必伤津液，加之小便自利，这就造成了津液内竭，以致大便结滞近于肛门，硬涩难解。此种便结属于津枯便结，故无身热、烦躁、谵语等阳明热炽之象，也无腹满痛、绕脐痛、腹大满不通等腑气壅滞之症，主要表现为肛门坠胀，燥粪始终不能排出。由于其不属阳明燥热结滞，因此大便虽然硬结，却不可用承气汤一类攻下，应在病人欲解大便时，用蜜煎方润而通之，取因势利导，以排结粪。其它如土瓜根或大猪胆汁等，也可用来导下通便。
蜜煎导以蜂蜜为料，其性平味甘，滑润兼备，入肺与大肠经，最宜润滑肠道，导引大肠燥粪下行，适用于肠中津枯之大便硬者。灌肠法以猪胆汁或土瓜根榨汁，二者皆味苦性寒，归肺与大肠经，功能清热润燥，兼以解毒。用于津亏有热而大便硬者，纳入谷道之中，正好发挥清热润肠而导便下行之效。
辨证提要
辨证要点：大便硬结，自欲大便而不能出。
病机：阴虚液亏，肠燥失润。
治法：滋阴润肠，外导通便。
汤证辨析：蜜煎导证与麻子仁丸证有别，而与承气汤证更加不同。三者均以大便秘结为主症。蜜煎导证是津液内枯，肠道干燥而大便硬；麻子仁丸证是胃强脾约，胃热肠燥的大便硬；承气汤证由热实内结，燥屎梗阻之大便硬。
医案选释
案1：习惯性便秘
汪某，女，68岁。大便经常7—8日一行，甚至不用泻药十数日亦不见大便。平素饮食很少，服泻药一次，每觉脘满气短心悸，食物更不消化，因对泻药怀有戒心，而便秘不行，往往胃脘膨闷而小腹胀满，饮食不思。诊其脉象细弱而尺沉涩，是气血俱虚，阴津枯竭之证，下之不但伤胃，更能损津。处方：蜜煎导便，隔3日导便1次。用蜜煎后隔半小时即溏泄一次，不但无胀满之患，而食欲逐渐好转，患者甚觉满意，以后经常使用，半年未断，而健康遂日渐恢复。［关庆增等．伤寒论古今研究．辽宁科学技术出版社，1994]
案2：乙脑并发肺炎
杨××，女，6岁，6月9日急诊入院。因高热，嗜睡3天，抽搐昏迷半天，诊为重型“乙脑”并发肺炎。体温：40.3℃，脉搏134次/分。呈嗜睡昏迷状，面色红赤，惊厥，阵抽，呼吸促（42次/分），心率快，律整，双肺有干湿性罗音。克氏征、巴氏征阳性。入院后经降温、冬眠、脱水、中西药综合治疗，于第二天起用猪胆汁50ml（用生理盐水配成1∶4新鲜猪胆汁液）灌肠，每天一次。住院第三天抽搐停止，热退神清，肺部罗音及咽喉痰鸣音减弱，并在当天猪胆汁灌肠后，排出绿黑色大便及蛔虫10条，灌肠6次，住院10天，痊愈出院。［彭治平等．“猪胆汁”在乙脑抢救中除蛔扰清肺热疗效报告. 新中医， 1975；（2）：45］
辨治思路：案1为麻子仁丸的正治法。年高之人，气血不足，推动乏力，故每易患习惯性便秘，此证大便秘结兼脘满而气短心悸，纳食不消，显系气血不足所致，诸般泻药于此证均非所宜，故以蜜煎导而通之。案2用猪胆汁汤不在通便，而在泄热。因猪胆汁味苦性寒，具滋润导下之力,又有清热化痰之功，故在乙脑合并肺炎治疗中奏效。
现代研究
仲景对津液内竭所致大便硬，创立导便与灌谷道之法，这是世界医学史上应用直肠给药和灌肠疗法的先驱。此外导法对于津亏便硬，或年迈体虚，阴血素亏，大便干涩难下，而又不堪使用攻下剂者，甚为适宜。现代多运用此方治疗习惯性便秘、老年性便秘、小儿长期吃牛奶便秘、不完全性肠梗阻、胸椎结核下肢瘫痪便秘、乙脑并发肺炎、肛门生疮等疾病。
复习思考
导下法适用于哪种情况？
