小承气汤证（伤寒学）
2． 小承气汤证（Syndrome suitable for Mildly Purgative Decoction）
原文
阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则讝语；小承气汤主之；若一服讝语止者，更莫复服。（213）
小承气汤方
大黄四两（酒洗） 厚朴二两（炙，去皮） 枳实三枚（大者，炙）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。
阳明病，讝语发潮热，脉滑而疾①者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气②者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微瀒者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214）
太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因鞕者，与小承气汤和之愈。（250）
词语解释
①脉滑而疾：指脉象圆滑流利快速。
②转气：即腹中有矢气转动。
原文析义
此三条论小承气汤证的证治。
213条论述阳明病便硬谵语的成因与治疗。阳明病里热炽盛，迫津外泄则多汗。由于汗出过多，津液外泄，以致胃肠内津亏干燥而结实，故大便必硬。又因大便硬结，腑气不通，热浊上攻，扰乱心神，则谵语。然而未见潮热、腹痛等症，是知阳明病实证虽具，但证势并不急重，所以用小承气汤泻热通便，行气和胃。本条最后一句医嘱十分重要。因为病情不重，估计一服即可便通热泄，故叮嘱若服后硬便下，谵语止，腑气通，燥热实结已去，即当停服。若再服再下，则有下伤正气之虞。
214条讲述阳明腑实轻证的证治及注意事项。阳明病为里热实证，阳明燥结成实，腑气不通，浊热上扰则谵语。阳明经气旺于申酉之时，此时正气借天气之助而与邪争，邪正斗争剧烈，故见潮热。谵语、潮热若与手足濈然汗出，脉沉实有力等并见，则为大承气汤证。而今脉滑利而疾数，犹恐燥热结实尚浅，不敢贸然投用大承气汤，故试投小承气汤治之。但毕竟谵语、潮热皆见，燥实已结，故将小承气汤的服药量由常规之每服六合增至每服一升。“因与承气汤”以后，是自注文字。服小承气汤一升后，若腹中转失气者，为肠中燥屎得药物推动而使浊气下趋之征，可再服一升以增强药力，泻下燥实；若不转失气者，则并非燥屎内阻，多为大便初硬后溏，故不可再服。如第二天仍不大便，脉反见微涩，微为气虚，涩为血少，这是正气已虚之征。便硬当下，而正虚又不可下，施治颇为棘手，故称难治。但难治并非不治，邪实正虚当采用攻补兼施之法以治之，后世所立黄龙汤、增液汤等，可随证选用。
250条阐述太阳病误治而致热结成实的证治。太阳病当以汗解，如误用吐下或发汗太过，均会损伤津液，使表邪入里，邪从燥化，燥热内结而转为阳明实证。邪热上扰则心烦，燥热实结故大便硬。阳明燥邪内盛，迫津偏渗，反见小便数多。而从小便数多一症，可知津液不能还入胃肠，大便必然硬结。然而心烦尚微，大便虽硬，并非大实之证，故治以轻下之法，用小承气汤下其邪热燥结，使肠胃气机调畅，病可自愈。“和之”非治疗手段而是治疗目的，即通过轻下之法，达到通降腑气、调和胃气之目的。本条之小承气汤证与248，249条之调胃承气汤证，虽均由太阳病误治而成，但彼证病机以里热炽盛为重点，治宜泻热通便。本证则以大便硬结为重点，治宜轻下热结。两者各有不同。
小承气汤证证候除213、214、250条所叙述外，208条尚有“腹大满不通者，可与小承气汤”之语，以此观之，再参之其方药构成，可见气滞明显当为小承气汤证病机的重要组成部分，不可忽视。
由于小承气汤证为里热燥结，气滞胃肠所致，证属里热腑实证，治宜通便导滞，行气除满。
小承气汤由大黄、厚朴、枳实组成。大黄苦寒，泻热去实、推陈致新。厚朴苦辛而温，行气除满。枳实苦而微寒，理气消痞。三药合用，共成通便导滞之剂。本方不用芒硝而用枳、朴，泻热之力较调胃承气为弱，但通腑之力又较调胃承气为强。但所用枳、朴之量，较大承气汤为小，又无芒硝，故泻热或通腑之力，皆逊于大承气汤，因此名曰小承气。柯韵伯对大小承气汤的用药区别颇有见的，他在《伤寒来苏集》中说：“厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令泄下也，因名曰大；味大性缓，制小其服，欲微和胃气也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙义，大承气用水一斗，先煮枳朴，煮取五升，内大黄，煮取三升，内硝者，以药之为性，生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳朴除其痞满，缓于制剂者，正以急于攻下也。若小承气三物同煮，不分次第，而服只四合，（当为六合）此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂。”方后所言“初服当更衣”，而不言泻下，可见其通下之力较缓。“若更衣者，勿服之”，是言中病即止，不可过用，以免损伤正气。
辨证提要
辨证要点：大便硬，潮热或发热微烦，腹大满，脉滑而疾。
病机：热实内结，腑气不通。
治法：泻热通便，消滞除满。方用小承气汤。
疑难点击
对“便硬、谵语”的解释，柯氏、徐氏阐述精粹。柯韵伯云：“多汗是胃燥之因，便硬是谵语之根”。（《伤寒来苏集•伤寒论注》）徐大椿云：“谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由津液少，层层相因，病情显着。”惟唐宗海认识不同。唐氏认为谵语非胃家实热，是“心主之病”，为心中之热所致。
关于小承气汤的滑疾之脉，多数注家认为是里热未实的表现。但柯韵伯认为：“脉滑而疾者，有宿食也。”（《伤寒来苏集•伤寒论注•阳明病篇》）汪苓友认为：“谵语潮热，脉滑疾者，乃阳证见阳脉，其人邪气盛而正气未衰也。”（《伤寒论辨证广注•卷六》）而周扬俊从脉滑而疾用小承气汤后有脉反微涩的转归分析，认为是已寓正虚之病机：“痰结见滑，得热变疾，胃气早虚者有之，故一见滑疾，便有微涩之虑，此所以一试再试而不敢攻也。”（《伤寒论三注•卷三》）
医案选释
案1：胃滞不和，复热不退
李××，男，34岁。1988年6月25日初诊。其人体健，平素多食而卧，感寒而致高热，T39.9℃，经西医输液，抗菌消炎治疗7日始退。出院后因食而复发热，体温38.1℃，又历4日。大便3日未行，舌质常，苔黄厚，脉滑数有力，腹满痛而拒按。诊为阳明实证。处以泻热通便，消滞除满之法。处方：酒军10克，厚朴12克，枳实10克，一剂。次日复诊：大便已下，高热退，惟午后自觉烦热，此乃潮热之轻者。兼参舌脉，原方二剂，分四次，每日二次服，药尽痊愈。［张植轩. 小承气汤证探究. 北京中医杂志，1994；（4）：46］
案2：颅内血肿
患者赵××，男，75岁。1995年5月17日入院。患者因恼怒而卒然倒地，不醒人事，约五分钟后神识渐清。当时右额角被撞伤，留有2×2cm2大小的瘀肿，无恶心呕吐，无二便失禁，无肢体运动障碍。半小时后进入昏睡状态，呼之能醒。醒后复睡，头痛较剧，家人未给服用任何药物，于发病24小时后送入医院。入院时患者意识模糊，头痛，口角略歪斜，燥烦不安，舌质暗苔黄腻，脉弦数。既往患癫痫病10余年，经治未愈，偶有发作，血压增高2年。查体：神志不清，压眶反射存在，右侧瞳孔扩大，对光反射迟钝，口角略喎斜，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，心率66次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿，心肺（－），腹诊（－），四肢活动无障碍，病理反射未引出，体温37.5℃，血压：20/13KPa，头部CT示：1. 硬膜外血肿，2. 脑内血肿。单纯西药治疗，抗炎、降颅压、降压及纠正电解质紊乱等法，病情未见好转，于入院第7天血压升高至23/16KPa，体温：39.5℃。患者呈昏睡状，不时谵语，大便7日未行，腹部胀满，绕脐疼痛，拒纳饮食，舌质暗红，舌苔黄燥，脉沉实。入院第8天，给以小承气汤：大黄15克，枳实25克，厚朴20克，水煎适量，口服。并用大黄40克，水煎250毫升灌肠。当日夜间大便1次，量多。次日，大便5次，已无发热，无腹部硬满，无腹痛，无躁烦，无谵语，测血压17.5/9.5KPa，体温36.5℃，舌质暗，苔黄，脉沉细。第10日，患者神识转清，双目转动灵活，能进饮食。5月30日，患者右侧瞳孔对光反射灵敏，脑疝症状有所改善。6月5日患者病情好转出院。［苏海燕. 小承气汤治愈颅内血肿1例. 内蒙古中医药. 1996；（1）：23］
辨治思路：案1为小承气汤的正治法。小承气汤证由热实内结而起，大便不通是其主症。本例患者高热始退，内热未清，饮食入胃，未能及时消化，宿食糟粕与内热互结而为燥屎，形成阳明实证。大便三日未行，脉滑数有力，腹满痛拒按。投小承气汤为有的放矢之举，故速奏效。案2为小承气汤变治法。本例患者病变在上部头颅，但大便7日未行，腹部胀满，时有谵语，已形成阳明腑实之证。热毒之气不能下行，血之与气并走于上，则为大厥。口服小承气汤，并以大黄煎水灌肠，内外并投，大便得下，气血下行，神志转清，病情好转。此所谓“上病下治”之法也。
现代研究
根据小承气汤攻下热实，行气除满之功，现代常运用此方治疗胃溃疡、胃扭转、脑血栓、局限性肠炎、帕金森氏综合征、咳喘、哮喘、高热、小儿惊风、胃柿石、癃闭、水肿、呃逆、荨麻疹、面部溃疡、带状疱疹、口臭、失眠、肠梗阻、急性腹膜炎、急性胆囊炎、胆道蛔虫、肠伤寒、白喉、乙脑、老年精神病等疾病。以大便硬结或不通，腹胀满痛为辨证要点。适用于具有热实内结之胃腑燥实轻证。
根据临床研究，小承气汤能迅速缓解症状，改善消化道内环境，对促进炎症吸收，清除局部“瘀”、“腐”有良好作用。使用小承气汤对建立人工气道的危重患者可提前出现排气、排便，减轻腹压，缩短人工气道时间，以利于及早给予肠道营养，改善营养障碍，提高患者防御能力，减少多脏器功能不全发生。实验研究表明，小承气汤能提高神经血管及平滑肌的兴奋性，调整和促进胃肠道功能。该方能明显增加小鼠大肠湿重，其泻下作用强度与所含大黄成正比，效价较高。大黄能刺激残胃产生新的蠕动，改善残胃局部的微循环；厚朴所含β-桉叶醇、厚朴酚及厚朴碱等挥发油对肠管有兴奋作用；枳实通过调节小肠平滑肌钙离子浓度，既可降低胃肠平滑肌张力而达到解痉的目的，又可兴奋胃肠增强逆蠕动，具有双相调节作用。
