小陷胸汤证（伤寒学）
3.小陷胸汤证（Syndrome suitable for Decoction for Mild phlegm-heat syndrome in chest）
原文
小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（138）
小陷胸汤方
黄连一两 半夏半升（洗） 栝楼实大者一枚上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
原文析义
本条讨论了小结胸病的证治。小结胸病为结胸的证型之一，其成因与大结胸类似，多为伤寒表邪入里，或表证误下，邪热内陷与痰相结而成。小结胸证病变范围比较局限，正在心下，提示痞硬胀满仅在心下胃脘部。按之则痛，不按不痛，临证虽也有不按也痛者，但疼痛程度较轻，绝不会出现石硬拒按，手不可近的状况，说明邪热较轻，结聚不深。脉浮主热，也示病位较浅；脉滑主痰，也主热。脉浮滑既是小结胸病的主脉，也提示了小结胸病的主要病机是痰热相结。本证病变范围局限，病情轻浅，病势较缓，与大结胸证水热互结，病变范围广泛，病情深重，病势较急相对而言，故称“小结胸病”。此外，由于痰热互结于心下，本证临床除正在心下，按之则痛的证候特征外，还可伴有胸满闷，咳吐黄痰，恶心呕吐等痰热在上气逆不降的症状。小结胸证是痰热互结于心下，治疗宜清热涤痰开结。方用小陷胸汤。
小陷胸汤由黄连、半夏、瓜蒌三味药组成。黄连苦寒，清泄心下之热结；半夏辛温，化痰涤饮，消痞散结；瓜蒌实甘寒滑润，既能助黄连清热泻火，又能助半夏化痰开结，同时还有润便导下的作用。三药合用，使本方具有辛开苦降，清热涤痰开结的功效。方中黄连味苦能泄，半夏辛散主降气，瓜蒌实润肠通便，共同形成痰热下趋之势，所以《伤寒总病论》有服小陷胸汤，“微解下黄涎即愈”的说法。
辨证提要
辨证要点：小陷胸汤证是痰热互结，所以症状表现具有痰与热的特点。辨证要点是心下痞硬，按之则痛，胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑。
病机：痰热互结于心下。
治法：清热涤痰开结。方用小陷胸汤。
汤证辨析：大陷胸汤与小陷胸汤均治热实结胸，不同的是大陷胸汤证为水热互结于胸腹，证重而势急；小陷胸汤证为痰热互结心下，证轻而势缓。从药物组成上看，二方泻热，大陷胸汤用大黄且量大，小陷胸汤取黄连且量小，二方同可泻热但强弱有不同；针对痰水之邪，大陷胸汤用甘遂以逐水，小陷胸汤用半夏以涤痰，逐邪之力有轻重之分；针对邪结，大陷胸汤用芒硝可破结，小陷胸汤用瓜蒌实以开结，二者又有缓急之分。大陷胸汤属于峻逐攻下之剂，小陷胸汤当属化痰涤痰之方。
现代研究
根据小陷胸汤清热、涤痰、开结的功用，现代多用此方治疗各种类型的咳喘、尘肺并肺部感染、急性肺不张、自发性气胸、胃脘痛、幽门梗阻、抗癌药引起的胃肠反应，胸膜炎等疾病，以心下不适，按压时有疼痛感，呕恶，吐黄痰，脉浮滑，舌红苔黄厚等为辨证要点。
现代药理研究表明，小陷胸汤中黄连、瓜蒌有明显的抗菌消炎作用，瓜蒌、半夏还有良好的祛痰、镇咳之功，此外黄连又兼有利胆、抑制应激性溃疡的效用。
医案选释
案1：胃脘痛邓某，男，37岁，干部主诉：胃脘部胀闷疼痛10余年，加重5天现病史：患者于10余年前无明显诱因出现胃脘部胀闷疼痛等症状，服硫糖铝略缓解，停药则痛发，做胃镜示慢性浅表性胃炎。5天前无明显诱因胃痛加重，痛如针刺，伴暖气吞酸，大便色黑如柏油，舌质暗苔薄微黄腻，大便潜血（+）中医诊断：胃脘痛（痰热内盛，气滞血瘀）治法：清热涤痰，活血祛瘀。方药：小陷胸汤加减瓜蒌50g 半夏15g 黄连10g 川军6g元胡15g 白及10g 牡蛎20g 焦三仙各15g 患者服此方15剂，诸症消失，服人参健脾丸善后，1月后胃镜检查，胃十二指肠粘膜未见异常，随访1年未复发。[孙建平 小陷胸汤加味治疗胃脘痛289例 .实用中医药杂志,1998；14（3）：23]
案2：胸痹 某男，72岁，退休干部主诉：发作性胸闷、胸痛、心悸三个月现病史：缘自三月前因劳累而出现胸闷、胸痛、心悸，自服冠心苏合丸略缓，后上述症状多次反复，今日来诊。心电图示心肌缺血，频发室早二联律，诊为心绞痛。症见心前区疼痛，胸中烦闷，心悸气短，痰多粘稠，口干，腹胀纳少，大便不爽，舌红边尖紫暗，苔黄腻，脉细滑结代。中医诊断：胸痹（痰浊壅滞）治法：清热涤痰，祛瘀通脉。方药：黄连3g 瓜蒌 半夏各10g 丹参15g 降香6g 每天1剂，服15剂后，胸痛缓，后以益气养阴善后，调治月余出院。[张馥南.小陷胸汤临证举隅.新中医,2000；32（3）：50]
辨治思路：案1患者胃脘痛因饮食不节，情志失畅，致中焦壅滞，脾胃失和，痰浊内生；土壅可蕴热，又致气滞血瘀，因而出现胃脘痛，痛如针刺，嗳气吞酸，便黑如柏油，舌质暗，苔薄腻微黄，为痰热内蕴兼瘀血之象。临床以小陷胸汤加活血之品，共奏清热除痰，活血祛瘀之功。案2患者证属痰热互结，气机痹阻，血脉不畅之胸痹。痰热内扰则胸中烦闷，气短，心悸；气机痹阻而血行不畅，心前区疼痛；根据其痰多，腹胀纳少，口干，舌脉均为痰热之象，故治以小陷胸汤涤痰清热，祛瘀通络，则胸痹可解。本案例说明只要辨证准确，而不必拘于属于何病。
