差后劳复证（伤寒学）
第二节 差后劳复证(Syndrome for relapse of disease due to overstrain after cure)
目录
学习要求
熟悉差后劳复证治；了解差后饮食调理。
一、差后劳复辨治（Treatment and syndrome differentiation for relapse of disease due to overstrain after cure）
（一）枳实栀子豉汤证（Syndrome suitable for Aurantii Immaturus,Gardeniae and Sojae Praeparatum Decoction
原文
大病①差后，劳复②者，枳实栀子豉汤主之。（393）
枳实栀子豉汤方
枳实三枚（炙） 栀子十四个（擘） 香豉一升（绵裹）
上三味，以清浆水③七升，空煮取四升，内枳实、栀子，煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博碁子④五六枚,服之愈。
词语解释
①大病：伤寒热病,统称大病。
②劳复：大病初愈，因过劳而复发者称劳复。
③清浆水：即淘米泔水久贮味酸者。
④博棋子：即围棋子。《千金方•服食门》云：“博棋子长二寸，方一寸。”
原文析义
本条论述大病新差劳复的证治。大病初愈，正气尚弱，阴阳未和，余热未清，脾胃未调，故必慎起居，节饮食，方可防止疾病复发。若妄动作劳，如多言多虑劳其神，早坐早行劳其力等皆可导致其病复发。此条未叙症状，但从用枳实栀子豉汤治疗推论，此证之病机当属余热复聚，热郁胸隔，气机痞塞，当有心中懊憹，胸膈痞满，食少纳呆，舌苔薄黄略腻等症，治宜清热除烦，宽中行气，方用枳实栀子豉汤。
枳实栀子豉汤由三味药组成，方中枳实宽中行气，栀子清热除烦，豆豉宣透邪气。用清浆水煎药，取其性凉善走，调中开胃以助消化。若兼有宿食停滞，脘腹疼痛，大便不通者，可加大黄以荡涤肠胃，下其滞结。据此可以看出,大病差后劳复并非都是虚证，亦非概用滋补之品，差后复发证仍当认真辨证，方不致误。本方以清浆水烧开煮至减少近半，入栀子、枳实，再煎至水去一半，入豆豉，煮五六沸后，取汁。分两次温服,温覆取微汗。
辨证提要
辨证要点：心中懊憹，胸膈痞满，食少纳呆，舌苔薄黄略腻，脉滑数。
病机：余热复聚，热郁胸隔，气机痞塞。
治法：清热除烦，宽中行气。方用枳实栀子豉汤。
汤证辨析：本证与栀子厚朴汤证有相近之处，两者皆为热郁胸膈，兼有气结，但彼为气滞于腹，故见心烦腹满，卧起不安；本证为气结心下，故见心烦，心下痞塞。因其病位偏上，故此方较栀子厚朴汤少厚朴而多香豉，减行气之药而增宣发之品。
医案选评
医案：食复（热郁胸膈兼食滞）
毛××，女，21岁。98年1月25日就诊。于两天前患流感，体温38.5℃。服用乙酰螺旋霉素，阿斯匹林后出汗。体温降至36.5℃。第三天晚餐时，觉心中烦热，口中喜冷饮，故过食寒凉之物。第四天晨起头晕目眩站立不稳，心烦胸闷，活动或进食后心胸烦闷加重。躁扰不安，恶心呕吐，吐后稍安。大便三日未行。舌暗红苔黄，脉滑。辨证为邪热扰于心胸，且恣食寒凉、肉食，损伤胃气。治以清宣郁热，和胃消食。栀子9g、淡豆豉6g、枳壳9g、川朴9g、大黄6g 生姜15g。服药后食粥以养胃气，服3剂后，愈。（吕志杰等．仲景方药古今应用．中国古籍出版社，2000年）
辨治思路：本例患流感发热，经发汗后，体温下降，但余热未清，扰于胸膈，故觉心中烦热，欲进冷饮。然患者不知调摄，过食寒凉，以致热郁更甚，阻滞气机，且致胃气伤损，和降失职，故见头晕目眩，心烦胸闷，躁扰懊憹，恶心呕吐且吐后稍安，大便不下。因此证不唯郁热留扰胸膈，且气滞胃腑，腑气不通，故以枳实栀子豉汤更加川朴、大黄、生姜，以加重和胃降逆、生气泄热之力，由于方药契合病机，故药后效佳。
（二）小柴胡汤证（Syndrome suitable for Bupleuri Decoction for Regulating shaoyang）
原文
伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。(394)
原文析义
本条论伤寒差后更发热的辨治方法。伤寒差后更见发热，应分析其原因，或因大邪已去而余邪未尽，或因病后体虚，不慎调理而复感外邪，其治当凭脉辨证。若无表里证，仅是病后体虚余热不尽的，治以小柴胡汤疏利气机，扶正祛邪；若脉浮者，是表邪未尽，宜发汗解表；若脉沉实，里有积滞，当泻下和里。此举脉象以示病机，在具体运用时，还应联系证情，如脉浮汗解，应见头痛、恶寒等；柴胡和解，应具脉弦、口苦、胸满、心烦喜呕等；承气通下，应具腹满便秘等。
（三）牡蛎泽泻散证（Syndrome suitable for Concha Ostreae and Alismatis Powder）
原文
大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。(395)
牡蛎泽泻散方
牡蛎（熬） 泽泻 蜀漆（冼，去腥） 葶苈子(熬) 商陆根(熬) 海藻（洗，去咸) 栝楼根各等分
上七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之，白饮和服方寸匕，日三服。小便利，止后服。
原文析义
本条论差后腰以下有水气的证治。水气，指水饮邪气，其表现当以小便不利，或肿满为特点。水性易动，或表或里，或上或下，变动不居。本证从“大病差后，腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”看，当属实证。以药测证，当属湿热壅滞，膀胱不泻，水蓄于下的水肿。腰以下水气壅积，可见膝胫足跗皆肿，或伴大腹肿满，然必有小便不利，脉沉实等症，治宜逐水清热，软坚散结，方用牡蛎泽泻散。
牡蛎泽泻散由七味药组成，方中泽泻、商陆根泻水利小便以治水肿；蜀漆、葶苈子开凝逐饮；牡蛎、海藻软坚以消痞；栝蒌根滋润津液而利血脉之滞。全方合奏逐水清热，软坚散结之功。方用散剂而不用汤剂，乃急药缓用，速达水所而不助水气。以“白饮和服”，意在保胃气、存津液而不伤正气。本方逐水之力较猛，恐过服有伤正气之弊，故方后云“小便利，止后服”，乃中病即止之意也。将7味药分别粉碎过筛后混匀,用白米汤送服。每日3次，每次服3～5克。 得小便通利则停服，以免过服伤正。
大病差后水气内停而见浮肿者，以虚证为多，若头面肢体皆肿，胸腹胀满，大便不实，少气懒言，舌苔白嫩，口淡不渴，脉沉细无力，则属脾肾阳虚所致，治宜温阳利水，禁用本方。
辨证提要
辨证要点：腰以下水气壅积，可见膝胫足跗皆肿，或伴大腹肿满，小便不利，脉沉实。
病机：湿热壅滞，膀胱不泻，水蓄于下。
治法：逐水清热，软坚散结。方用牡蛎泽泻散。
医案选释
案1：水肿（湿热壅滞）
张×，男，30岁。98年1月12日初诊，患肾病综合症两年，经中西医治疗无明显好转，现腹胀，腰以下肿，阴囊肿大，口粘而干，尿少色赤多沫，约500mL/24h。舌稍红肿大，苔白腻，脉滑。总蛋白4.8g%，白蛋白2.4g%，球蛋白2.4g%，总胆固醇310mg%，尿蛋白+++，颗粒管型3-5，辨证为湿热壅滞下焦。治以牡蛎泽泻散加减。牡蛎20g、泽泻20g、葶苈子15g、 商陆15g、海藻30g、花粉15g、常山10g、车前子15g、五加皮15g、白花蛇舌草30g。水煎服。1月19日复诊，服上方6剂，尿量增多。约1800mL/24h ，尿色淡黄，浮肿减轻，阴囊肿大明显变小，尿蛋白++，颗粒管型0-2，药已见效。上方去常山，加瞿麦、扁蓄各20g。1月26日复诊，服6剂，诸症明显好转，尿蛋白+，管型–，略有腰酸，下肢微肿，舌淡红略胖，苔白。脉沉滑。改为补肾利湿法，以济生肾气丸化裁，调制20余剂，尿检蛋白阴性，随访2年未复发。[成秉林、张淑君．牡蛎泽泻散加减治疗慢性肾炎．黑龙江中医药，2000，（3）：33]
案2：悬饮（湿热壅滞）
刘×，男，78岁。1992年7月24日就诊。主诉：既往有冠心病（房颤）、糖尿病病史，1周前受凉引起咳嗽，吐黄稠痰，胸闷，气短，左胸部疼痛。查舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑，X线胸片见肺下叶显示2.5×4cm大小肿块影，周围毛刺状，伴左胸腔积液，胸水检查找到癌细胞。因患者年迈，病情复杂，予中药调理。治以清热解毒，宣肺利水。药用牡蛎40g，泽泻30g， 海藻、栝楼根、葶苈子各15g，商陆6g，蜀漆10g，白花蛇舌草、半边莲各50g，桑白皮20g。连服60天，诸症好转，复查X线胸片胸水消失，左肺肿块较前缩小30 %。[杨树明．牡蛎泽泻散治疗癌性胸水．河南中医，1995，15（3）：44]
辨治思路：案1为牡蛎泽泻散的正治法。该案男性，正值盛年，患肾病综合症后，致腰以下水肿，且阴囊肿大，伴见小便不利，口干而粘，尿少且色赤多沫，且苔腻脉滑，显系湿热壅滞，水气内停所致。故以牡丹蛎泽泻散原方更加车前子以增利水之功，五加皮以扶助正气，白花蛇舌草以清利湿热，因方与证合，契合病机，是以服药6剂则尿量明显增加，浮肿减轻。案2虽属悬饮，且年事已高，但其舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑，说明其悬饮乃湿热壅滞于肺，肺气不宣，水道不畅所致，虽与《伤寒论》原文所载“腰以下有水气”之证不合，水蓄之位置有高下之异，但湿热壅滞，水道不通之病机则相似，是以仍以牡蛎泽泻散加减，取原方通利水湿，加桑白皮宣肺以开水之上源，更加白花蛇舌草、半边莲清热解毒，以抑制癌肿，标本兼治。另外，此案辨证准确，用药精当，同时贵在守方不易，连服两月，最终取得了胸水消失，肿块缩小的效果。
现代研究
据刘渡舟经验并结合古今病案分析，本方治疗肝硬化腹水有效，但其利水退肿的作用较十枣汤为弱。十枣汤泻下逐水，二便俱出，本方泻下作用则较缓。尽管如此,对脾肾气虚，气不化水而水湿内留者，仍应慎用。
（四）理中丸证（Syndrome suitable for Middle Jiao Regulating Bolus）
原文
大病差后，喜唾①，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。(396)
词语解释
①喜唾：时时吐唾沫或清水痰涎。
原文析义
本条论差后虚寒喜唾的证治。大病差后，喜吐清冷唾沫或痰涎，此系中焦虚寒脾失健运，肺失宣降的证候。脾寒则水湿内停，聚而生痰；肺寒则水气不降，聚而为饮。脾肺俱虚，津液不化而泛溢，故见多唾，且久不得愈，即所谓“久不了了”。治法当以温补中阳，用理中丸为宜。肺脾得温，阳气健运，津液得化，多唾之证自愈。
（五）竹叶石膏汤证（Syndrome suitable for Lophatheri and Gypsum Fibrosum Decoction）
原文
伤寒解后，虚羸①少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。(397)
竹叶二把 石膏一斤 半夏半升(冼) 麦门冬一升(去心) 人参二两 甘草二两(炙) 粳米半升
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，煮米熟，汤成去米，温服一升，日三服。
词语解释
①虚羸：虚弱消瘦。
原文析义
本条论病后余热未清，气阴两伤的证治。伤寒热病解后，气液两伤，余热未尽，因其津液损伤，不能滋养形骸，故见身体虚弱消瘦；中气不足，所以短气不足以息。加之未尽之余热内扰，胃失和降，故气逆欲吐。此条述证过简，根据临床观察，此证尚可见口渴、心烦、少寐、舌红少苔，脉虚数等脉症。治宜清热和胃，益气生津，方用竹叶石膏汤。
竹叶石膏汤用竹叶、石膏之甘寒清热除烦；人参、麦冬益气生津，滋液润燥；甘草、粳米补中益气养胃；方中半夏既能和胃降逆止呕,又能防补药之滞。七味相合，共奏清热和胃，益气生津之效。
本方实为白虎加人参汤去知母，加竹叶、麦冬、半夏而成。以其病后余热不尽，热势不盛故不用知母；以其病后气阴两伤，故人参配以麦冬、甘草既补其气，又益其阴；更加粳米益气滋养胃阴，半夏降逆和胃。麦冬、半夏相伍滋而不腻，燥而不伤其阴，其配合尤具妙义。全方相合，既清其余热，又益其气阴，更有和胃降逆之功，故为清热滋阴和胃之佳方。
辨证提要
辨证要点：伤寒热病解后，身体虚弱消瘦，短气不足以息，干呕欲吐，或伴口渴、心烦、少寐、舌红少苔，脉虚数等。
病机：病后余热未清，气阴两伤。
治法：清热和胃，益气生津。方用竹叶石膏汤。
汤证辨析：本方系在白虎加人参汤的基础上加减化裁而成，此方与白虎加人参汤的鉴别要点是：从病机比较，竹叶石膏汤证属热病后期余热未尽，津气耗伤，虚气上逆；而白虎加人参汤是无形热邪充斥阳明，津气耗伤。二者相较，竹叶石膏汤证之热轻于白虎加人参汤证，但由于胃阴不足较重，故还有胃气上逆之病机。从症状表现来看，两证均可见发热、汗出、口渴、小便赤、舌红脉数。但竹叶石膏汤证还可见虚羸少气，气逆欲吐，心烦喜呕，脉细；而白虎加人参汤则可见背微恶寒，时时恶风等。二者组方有四味相同，即石膏、甘草、粳米、人参，但竹叶石膏汤有竹叶、半夏、麦冬而无知母，白虎加人参汤则有知母无竹叶、半夏、麦冬。两方相较，白虎汤加人参汤清热之力较大，竹叶石膏汤则有育阴降逆之功。
医案选释
案1：热病后气阴两伤
李××，女，45岁。患者患慢性肾炎8年，近合并上呼吸道感染，经治疗咽痛咳嗽好转，但发热如故。 症见发热头晕，神疲乏力，腰部酸痛，恶心呕吐，不思饮食，小便短少，舌红苔黄，脉细无力。查体：T38.4℃，血常规：WBC 10?109，尿常规：尿蛋白+++，WBC5-8，RBC3-10，证属温热之邪伤及气阴，胃气虚弱，余热未除。予竹叶石膏汤。淡竹叶15g、生石膏30g、半夏10g、麦冬15g、太子参15g、甘草5g、粳米10g，4剂。服药期间停服其它中西药。二诊时见蛋白±，红白细胞消失，体温已退至正常，微觉头晕，无他不适，继上方去石膏加黄芪，益母草，12剂。病愈。[马波．竹叶石膏汤应用举隅．河南中医，1995，15（1）：3]
案2：口疮（气阴不足，胃火上炎）
黄××，女，37岁。96年9月14日初诊。口腔溃疡反复发作5年，尤多发于月经干净后，自感口舌灼热疼痛，口干口臭，口唇内侧，舌侧边缘及颊部粘膜均见0．5×0．4cm大小溃疡面。边缘轻度突起，溃疡面有黄白色分泌物覆盖，舌红苔少，脉细数，治宜益气养阴，泻热生肌。拟竹叶石膏汤加减。淡竹叶15g，生石膏、麦冬各30g，生晒参10g，甘草6g，白芨20g。服药3剂，溃疡面缩小，疼痛明显减轻，续进5剂，溃疡愈合，随访3个月，未见复发。[刘清尧．竹叶石膏汤治疗顽固性口腔溃疡24例．国医论坛，2000，15（4）：11]
辨治思路：案1为竹叶石膏汤的正治法。患者久患肾炎，正气已虚，又患上呼吸道感染，经治后虽咽痛咳嗽好转，但发热不退。结合病史及现症发热头晕，神疲乏力，恶心呕吐，不思饮食，小便短少，舌红苔黄，脉细乏力等综合分析，显系久病之体，复患外感热病，以致余邪未尽，气阴两伤，胃气失和。故以竹叶石膏汤原方，以太子参易人参以治之。因药证相合，丝丝入扣，故取桴鼓之效。案2为竹叶石膏汤的扩大应用，本证虽以复发性口腔溃疡为主证，但究其病史，其口腔溃疡每发于月经过后，且感口舌灼热疼痛，口干口臭，可知口糜之作，与阴血不足虚热上攻有关，再参之以舌红苔少，脉细数综合分析，当属素体阴血不足，胃中有热，虚热上攻，故治以竹叶石膏汤化裁。因其无气逆欲吐，故去半夏之降逆止呕，粳米之甘温护胃；因口舌糜烂，故加白芨以生肌敛疮。药虽不繁，但切中病机，故药仅3剂即收佳效，续进5剂而愈5载之疾。
现代研究
本方主要用于治疗以下病证：肺炎、小儿夏季热、急性感染性热病恢复期、无名低热、急性黄疸性肝炎、口腔溃疡、牙周炎、齿槽脓肿、鹅口疮、胆道术后呕吐、糖尿病、流行性出血热、红斑狼疮、中暑、慢性胃炎、中毒性心肌炎、高血压、疟疾等病机属气阴不足，余热未减或虚热上扰者。
