当归四逆汤证（伤寒学）
(一)当归四逆汤证(Syndrome suitable for Angelicae Sinensis Sini Decoction)
原文
手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（351）
当归四逆汤方
当归三两 桂枝三两（去皮） 芍药三两 细辛三两 甘草二两（炙） 通草二两 大枣二十五枚（擘。一法，十二枚）
上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
原文析义
本条论述血虚寒凝致厥的证治。手足厥寒，当察气血阴阳，辨其寒热虚实。本条叙证简略，举脉以引申其辨证。脉细者，以形象言，为脉形细如丝线，多属血虚。脉微者，以力量言，脉来微弱无力，多属阳虚。本证脉细欲绝，乃脉来如丝，似有似无。血虚则脉道不充，寒凝则脉行不利，血虚感寒，寒凝经脉，故见脉细欲绝。血虚寒凝，气血运行不畅，四末失于温养，故见手足厥寒。此证为血虚寒凝所致，用当归四逆汤养血通脉，温经散寒。
由于患者血虚寒凝的部位不同，常有不同的临床表现。如寒滞经络，留着关节，则四肢关节疼痛，或身痛腰痛，或指（趾）尖、鼻尖、耳朵边青紫；若寒凝胞宫，则月经衍期，血少色暗，痛经等；如寒凝腹中，则脘腹冷痛等。症状虽异，病机则一，皆可选用当归四逆汤为主治疗。
当归四逆汤即桂枝汤去生姜，倍用大枣加当归，细辛，通草而成。方中芍药、当归补血养血以行血，桂枝、细辛温经散寒以通阳，甘草、大枣，补中益气以生血，通草入血分以通行血脉。诸药相合，养血通脉，温经散寒，为治疗血虚寒凝证之首选方剂。
辨证提要
辨证要点：本证于血虚的同时，又有寒凝经脉，辨证要点是手足厥寒，脉细欲绝。
病机：营血不足，寒凝经脉。
治法：养血通脉，温经散寒。方用当归四逆汤。
汤证辨析：本方证脉细欲绝，与通脉四逆汤证脉微欲绝，仅一字之差，然本质有别。彼为阳衰阴盛，虚阳外越所致，故脉象微弱无力，若隐若现，且伴见下利清谷，里寒外热等表现；此由血虚寒凝而成，故脉细如丝，若有若无。可伴见眩晕，颜面苍白等症。前者危重，后者病缓。临证只要详辨，不难发现二者的区别。
医案选释
案1：雷诺氏病
王××，37岁，女。初诊日期1983年1月26日。双指遇冷变色，脚趾冰凉已三年，某医院曾诊为雷诺氏病，自己未认真进行治疗，近1个月发作频繁而来我院就诊。诊见：双指肤色紫暗，肿胀，指甲变厚，右食指皮肤皲裂，双足冰凉，肤色苍白，桡动脉、足背动脉搏动正常，冷水试验阳性。常有头晕、心悸、失眠，恶寒肢冷，面色苍黄，舌苔薄白，脉沉细，月经错后，量少色淡。此为素体血虚，复感寒邪，气血运行不畅，四肢失于血脉之温养则凉、麻，气血郁滞不通，出现肢端紫暗及针刺样疼痛。治宜养血通脉，温经散寒。当归四逆汤主之。处方：当归15克 桂枝10克 芍药10克 细辛3克 甘草6克 大枣6克 黄芪15克。继服40剂，虽是隆冬季节，冷时未见发作，月经正常。再服14剂，肤温正常，已不恶寒，为巩固疗效，嘱患者间断服药，后未有复发。(陈淑长．周围血管病治验２例．中医杂志，1987；（5）：30)
案2：厥阴头痛
闵××，男性，32岁，农民。1961年3 月初诊。三个月来头顶每日阵发性掣痛，昼夜不休，无呕吐，自觉时冷时热，胸闷不舒，某医误诊为结核性脑膜炎，选用抗菌素、索密痛等药而头痛不减，形瘦食减，面容苍白，常终夜失眠，恶闻声响，惧怕亮光，故喜塞牖闭户，垂帐孤眠，稍闻吵闹，则痛势更剧，四肢厥冷，脉细如丝，舌质淡白不泽，拟方：
当归三钱 桂枝钱半 生白芍二钱 北细辛八分 炙甘草钱半 木通八分熟枣仁四钱 大红枣二十枚
上方连服十剂，头痛逐日减轻，复诊时述大便干燥，常间日而行。原方加细生地、火麻仁各三钱，再服三剂，头痛告愈。大便、食欲亦转正常，惟形瘦未复，且时有失眠，稍劳则心悸乏力，乃以六味地黄加当归以善其后。(朱春庐．当归四逆汤临床运用经验．中医杂志， 1964；（5）：30)
辨治思路：案1双指遇冷变色，双足冰凉，“手足厥寒”已现，虽非脉细欲绝，但常有头晕，心悸，失眠、月经错后，量少色淡，已属血虚之征，且恶寒肢冷，肢端紫暗及针刺样疼痛，乃气血郁滞不通，诸证合参，正合营血不足，寒滞经脉之病机，用当归四逆汤取效。案2之所以诊断为厥阴头痛，是因厥阴经脉与督脉会于巅，今头痛在巅顶，故称厥阴头痛。头痛原因很多，此患形体消瘦，面色苍白，终夜失眠，脉细如丝，为血虚无疑，四肢厥冷，舌质淡白不泽，乃寒邪凝滞所致。营血亏虚，寒滞经脉，所以头痛不止。虽未见手足厥寒，但病机与本方证无异，故投以当归四逆汤治之。
现代研究
本方应用范围颇广，现常用于治疗肢端紫绀症、肢端感觉异常症、血栓闭塞性脉管炎、旋前圆肌综合症、肩关节周围炎、颈椎病、头痛、坐骨神经痛、运动性癫痫、拘挛症、消化性溃疡、胃痉挛、急性胆囊炎、肝炎后综合症、习惯性便秘、慢性荨麻疹、多形性红斑、冻疮、皮肤皲裂、痛经、原发性不孕、血管神经性水肿、寒疝等，证见手足厥冷，脉沉细，舌淡苔白，属血虚寒凝者，皆可用之。
