心律失常（物理诊断学）
目录
第八节 心律失常
一、与心律失常有关的心电生理
心肌细胞有自律性，兴奋性、传导性与收缩性四种生理特性，前三种与心律失常有密切关系。
======（一）自律性======（Automaticity）：具有自律性的心肌组织包括窦房结、结间束、房室连接区、房室束和心室传导系统，凡是具有自律性心肌细胞的组织均称为起搏点（pacemaker）在正常情况下，窦房结是心肌中自律性最高的组织，每分钟发出60～100次冲动，成为心脏的起搏点。当窦房结的功能被抑制时，低于窦房结自律性的起搏点便发生冲动，形成逸搏或逸搏节律。其起搏频率的高低依次为房室连接区、房室束、束支、浦氏纤维，浦氏纤维频率最低为30～40次/min。自律性细胞的频率主要决定于舒张期去极化的坡度（4相坡度），坡度愈陡，频率越快。此外还与两个因素有关：①最大舒张期电位的高低，舒张期电位越接近阈电位水平，起搏点频率越高；②阈电位的高低，电位越低，起搏点频率越高，反之，则频率越低。（图14-8-1）
二、心律失常的概念与分类
正常心脏的冲动起源于窦房结、按一定的频率和节奏发出冲动、并按一定的传导速度和顺序下到心房、房室交界区、房室束、浦氏纤维、最后至心室肌而使之除极。当冲动的起源和频率、传递顺序及速度中任何一个环节发生异常，均可称为心律失常（arrhythmia）。心律失常可归纳为两大类：
（一）激动起源异常
1.窦性心律失常：①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐。
2.异位心律：
（1）被动性：房性、交界性、室性逸搏及自搏心律
（2）自动性：期前收缩、阵发性及非阵发性心动过速、心房扑动与颤动、心室扑动与颤动。
（二）激动传导异常
1.心脏传导阻滞：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、束支传导阻滞。
2.房室间附加途径的传导：预激综合征。
3.折返心律：阵发性心动过速。
有时，自律性异常与传导异常并存引起心律失常，如并行心律。
三、常见心律失常的心电图
（一）窦性心律与窦性心律失常
窦房结是心脏正常的起搏点，凡起源于窦房结的心律称为窦性心律。
1.正常窦性心律：①PⅡ、avF直立、PavR倒置；②P波规则出现，频率60～100次/min；③P-P间隔之差小于0.12s；④P-r间期≥0.12s。凡具备①、②条可确定为窦性心律。（图14-8-4）。 地黄过量，常可用阿托品消除；持久存在时多为窦房结功能衰退的表现。
（二）被动型异位心律
在窦房结自律性减低或冲动传导障碍时，窦房结以下部位的节奏点发出的冲动使心脏搏动，称为被动性异位心律，亦称逸搏，三次以上连续的逸搏则称逸搏心律。这是一种保护性的生理现象、发生在窦性心动过缓或窦性停搏之后，其临床意义取决于引起逸搏的原心律失常、其心电图特点如下：
1.房室交界区性逸搏及逸搏心律：延迟出现的1～2次QRS波，形态与正常窦性下传的QRS波群基本相同。如逸搏逆行上传激动心房则在QRS波前（P-R<0.12s）或后（R-P<0.20s）可见逆行P波（PⅡ、avF倒、PavR直立），亦可埋于QRS波中而看不见P波。速续出现三次以上的交界性逸搏则形成逸搏心律，心率多在40～60次/分。14-8-9。
2.室性逸搏及室性自搏性心律：若房室交界区不能发生激动或激动不能下传使心室激动时，心室的节奏点可发出1～2次激动，称为室性逸搏，心电图特点为延迟出现的QRS波呈宽大畸形，时间大于0.12s、三次以上的室性逸搏形成室性自搏性心律，心率慢而规则，多在20～40次/min。多见于严重房室传导阻滞。
（三）期前收缩
窦房结以下的异位起搏点自律性增高，抢先发出冲动而激动心脏，称为期间收缩，又名过早搏动。按起源部位的不同可分为房性、交界性及室性，以室性最常见，房性次之，心电图特点如下：
1.室性期前收缩
（1）提前出现QRS波群及T波，其前无P波。
（2）提前出现的QRS波群呈宽大畸形、时间为>0.12s、并有继发性T波改变（T波方向与QRS波的主波方向相反）。
（3）室性期前收缩后有一完全性的代偿间欺（即期前的QRS波群前后两个R-R间隔之和等于两个正常的R-R间隔）。图14-8-10。这是由于室性早搏只能逆传至房室交界区，未能干扰窦房结激动的产生。室性早搏在房室交界区形成逆行性隐匿传导，产生不应期，使早搏后第一个窦激动遇此不应期而不能下传至心室。但若窦性心律比较缓慢，早搏恰巧落在二次窦性搏动之间，则不影响其前后的窦性搏动而无代偿期，称为插入性室性早搏。图14-8-11。
室性早搏可呈规律性出现，若在每一个窦性搏动后出现一个早搏，连续发生三次者，称二联律；若在每一个窦性搏动后出现两个早搏，或每2个窦性搏动后出现一个早搏，称为三联律。早搏的偶联间期（早搏的R波与其前窦性搏动的R时距）相等为单源性早搏，如不相等且在同一导联上各个早搏的形态不同，称为多源性室性早搏。
（四）阵发性心动过速
当异位起搏点的自律性增高或形成折返激动，连续发生快速的激动三次或三次以上，称为阵发性心动过速（Paroxysmal tachycardia）。其特点为：①突然发作，突然停止。②发作时心率一般在160～220次/min；③心律大多规则；④发作持续时间短，一般为数秒，数分至数小时，但也有少数病人持续数天。
根据冲动发生部位不同分为室上性（心房性、交界性）与室性。其心电图特点如下：
1.
（1）快而规则的心率（R-R间期规律一致）、在160～220次/min，偶有快至260次/min以上者。
（2）QRS波群为室上性型（与窦性心律的QRS波形基本相同）。QRS波群时间<0.01s。若伴有室内差异性传导，或原有束支传导阻滞，则QRS波形可增宽变形，需与室性心动过速鉴别。
（3）根据电生理特性分类、其心电图表现如下：
①房室结内折返性心动过速：最多见。逆行P波多与QRS波群重合或紧跟其后，刺激迷走神经可中止发作，心脏多无器质性疾病。
②房室间折返性心动过速：心动过速发作时可见逆行P′，在QRS波群之后，位于R-R间期之前50％。刺激迷走神经可中止发作，心脏多无器质性疾病而有予激综合征。心动过速激动沿房室结下传，经旁道逆传。如沿旁道下传，经房室结逆传，则QRS波呈宽大畸形、逆行P波位于R-R间期的后50％，即在下一QRS波群之前。
③房内折返性心动过速：较少见，不易与自律性房性心动过速区别，迷走神经刺激不能中止发作，但可使心率变慢，P波常直立。
④窦房结折返性心动过速：较少见。发作时P′波与窦性P波相同，心率120～180次/min常呈短阵出现，刺激迷走神经可中止发作，较多见于老年患者。
⑤自律性房性心动过速：引起异位心动过速开始的一个P波常在心动周期的较晚期，P波直立，心率逐渐增快，在100～160次/min之间，外加刺激不能诱发及中止，房室传导阻滞较多见，可见于洋地黄过量者。
（4）发作期或发作后短期内S-T段可压低T波可倒置。
（五）扑动与颤动
当心房或心室起搏点发生的冲动，在心房或心室内形成折返激动，使心房或心室一部分心肌连续地进行除极及复极活动、便形成扑动或颤动。发生在心房者称为心房扑动（auricular flutter）或心房颤动（auricularfibrillation），发生于心室者称为心室扑动（ventricular flutter）或心室颤动（ventricular fibrillation）。心电图特点如下：
1.心房扑动
（1）P波消失，代之一系列大小相同、形态如锯齿样的扑动波（F波），频率240～400次/min，节律匀齐。
（2）QRS波群呈室上性型，与窦性心律的QRS波群基本相同。
（3）房室传导可按不同比例下传：如2:1、3:1、4:1、5:1、等传导，心室率匀齐。图14-8-18A。如房室传导比例不匀，自2:1至7:1不等，则心室律不规则，图14-8-18B。
（六）房室传导阻滞
房室传导阻滞（auriculo－ventricularblock AVB）是指由于房室传导系统某个部位（有时两个以上部位）的不应期异常延长、激动自心房向心室传播的过程中发生传导速度延缓或部分甚至全部激动不能下传的现象。房室阻滞可以是一过性、间歇性或持久性的。持久性房室阻滞一般是器质性病变或伤损所致。
根据传导障碍的轻重程度可分为三度房室传导阻滞、其心电图诊断条件如下：
1.一度房室阻滞：房室传导时间延长、但每个来自心房的激动均可下传至心室、心电图表现为P-R间期≥0.21s（14岁以下儿童为0.18s），每个P波之后有QRS波群。 <TR> <TD>心率（次/分）70以下 71～90 91～110 110～130 130以上</TD></TR> <TR> <TD>14～17岁0.190.18 0.17 0.16 0.15
7～13岁0.18 0.17 0.16 0.150.14
11/2～6岁0.17 0.165 0.1550.145 0.135
11/2岁以下0.16 0.15 0.1450.135 0.125</TD></TR></TABLE>
2.二度房室阻滞：一部分心房的激动不能下传心室。根据有无Wenckebach现象（文氏现象）分为二种类型：
Ⅰ型：亦称莫氏Ⅰ型（Mobity Ⅰ）即文氏型阻滞。P-R间期依次呈进行性延长，直至P波不能传入心室，发生心室漏搏一次，心室漏搏后，P-R间期缩短，以后又依次逐渐延长，这种周而复始的P-R延长现象、称为文氏现象。因为P-R间期逐渐延长时、每次递增值逐为减少、所以出现了R-R间隔逐渐缩短的规律性变化，而且阻滞的长间歇小于任何短R-R间歇的2倍（图14-8-22）。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞按一定的房室传导比例下传，常见者为4:3或5:4、即4个P波有3个下传至心室或5个P波有4个下传至心室。
（七）室内传导阻滞
发生在房室束以下的传导障碍统称为室内传导阻滞、包含右束支传导阻滞、左束支传导阻滞及左束支分支阻滞。
1.右束支传导阻滞（rightbundle branch block，RBBB）：当右束支阻滞时，激动沿左束支下传，心室除极的初始向量不受影响，与正常相同，在0.04s以后，左室除极将近结束。而右室除极仍在缓慢进行，因此除极晚期（QRS环后半部）出现了一个向左向前的除极向量，称为附加向量环，其心电图表现：
（1）QRS波群时间超过0.12s。
（2）QRS波群形态改变：
①V1、V2呈rsR（M形）形，R波一般占时较长且电压较高，或仅出现宽有切迹的R波。
②V5、V6呈RS波型或QRS波型，S波宽而深。
Ⅰ、Ⅱ及avL导联有宽而深的S波。Ⅲ、avR多为宽而有切迹的R波。
（3）继发性ST-T变化：凡有rsR或宽大R波的导联（V1、avR等），S-T段压低及T波倒置；具有宽而粗糙的S波的导联（V5、Ⅰ、avL等）S-T段升高及T波直立。
（4）图形与上述改变相似，但QRS波群时间短于0.12s者称为不完全性在束支传导阻滞。
右束支传导阻滞较常见，这是由于右束支细而长易受损之故。右束支传导阻滞多见于右心室增大的病例，如房间隔缺损、肺心病、风心病等。少数可见于正常人。
2.左束支传导阻滞（leftbundle branch block，LBBB）：左束支传导阻滞时，激动只能由右束支下传，室间隔除极方向变为由右前向左后略偏下，因而V1导联QRS波群的r波消失，V5导联QRS波群q消失。左心室壁除极不再通过左束支及浦氏纤维，而是由室间隔沿心室肌纤维向左后方缓慢除极。因此QRS环综合向量的方向始终向左后方，且运行缓慢，使V5、V6导联出现平顶R波，V1导联出现QS图形，QRS时间延长，其心电图特点：
（1）QRS波群时间超过0.12s。
（2）QRS波群形态改变：
①V5、V6呈有宽阔的，平顶的或伴有切迹的R波，无q波。
②V1、V2呈宽大而深的QS波或rS波型（其r波极小）。
③Ⅰ、avl导联常与V5、V6导联图形相似，Ⅲ、avR、avF导联图形常与V1、V2导联图形相似。
V5、V6导联轴上的投影。
V2导联的ST段抬高、T波直立；V5、V6导联的ST段降低、T波倒置。
（5）若心电图图形与上述相同，而QRS波群时间未超过0.12s，称不完全性左束支传导阻滞。
左束支传导阻滞绝大多数发生在心脏有器质性病变者，如冠心病、心肌病、心肌炎等、反映病变较广泛，预后较差。 V5、V6导联轴上的投影 >R1，avR呈aRs型，Ⅱ、Ⅲ、avF呈rS型。
（八）预激综合症
1930年，Wolff，parkinson和White三氏首先报导一组具有P-R间期短，QRS波群时间长和阵发性心动过速反复发作三大特点的心电图改变，称为W-P-W综合征。其异常心电图的产生原因系由于正常传导途径之外，尚存在着一额外的特殊传导途径，称之为旁路或副传导束。当正常房室传导径路下传的激动尚未到达之前，激动通过各副传导束预先激动了心肌的一部分，故命名为预激综合征（preexcitation syndrome）。 ～V5QRS波主波向上（图14-8-32）。
B型：异常通道终止于房室沟右侧，心室提早激动由右至左，因而V1、V2QRS主波向下，V5、V6QRS主波向上（图14-8-33）.
2.L-G-L综合征：亦称短P-R间期综合征。激动通过杰姆氏束所形成。主要表现P-R间期<0.12s、窦性P波、QRS波群形态及时间正常。
3.马海姆束予激图形表现为P-R间期正常，QRS波群时间延长、有予激波。
