春温现代临床医案选（温病学）
七、现代临床医案选
1．春温热陷心包，兼有腑实(《中医内科急症医案辑要》 山西科学教育出版社，，1988年)
陈某，男，80岁。1949年2月5日初诊。
发热时重时轻，曾服治感冒之剂，半月来未能好转，因其年老体衰，缠绵已16日。昨日高烧昏迷，体温38．9℃，大便4-5日未行，切诊两脉按之弦滑数，关尺有力，舌苔老黄根厚，一派温热内陷，阳明腑实之象。邪热腑实内聚，日久津液已伤，必须通腑泄热，开郁展气，佐以生津之法，仿牛黄承气汤。
僵蚕9g，蝉衣6g，姜黄6g，前胡3g，杏仁9g，元参24g，竹叶3g。水煎。生大黄粉15g，分2次，药汤送下，安宫丸1丸分化。2剂。大便得通即停药。
二诊：2月8日•。连服2，剂之后，昨日大便通畅一次，今晨小汗，身热已退至37．1℃，神志已清，尿黄，夜寐甚安，两脉已起，中取弦滑，数象已退，舌苔黄而不老，质红，较前有液。老年温病，阳明腑实，气机不畅，连服牛黄承气，大便通而神志清，再以甘寒增液，益气通幽之法。
细生地15g，元参15g，沙参15g，麦冬9g，前胡3g，杏仁9g，瓜蒌24g，枳壳9g 2剂。。三诊：2月11日。甘露育阴增液之后，神志清爽，大便今日又通一次，连日夜寐甚安，脉象渐渐有神，舌苔已化，胃纳渐佳，体温正常，再以调理中焦为法。
北沙参15g，麦门冬9g，五味子9g，杭白芍24g，陈皮6g，鸡内金9g生薏米24g，焦麦芽9g。3剂。
2月16日，病人家属告称，患者已完全恢复健康，并以致谢。
按：此为高年病温之案。患者就诊时病已缠绵16日之久，高热昏迷，大便多日未行，舌苔老黄根厚，此一派热实证之象。若虑其年高体弱，不能及时通腑泄热，势必失治而使津气大伤成为不治之证。予牛黄承气法治疗，2剂后便通得小汗，是里和卫泄，故身热减，神志清。中病即止，转拟甘寒增液，益气通幽，病情继续好转，正气逐渐来复，后以调理中焦法而愈。
本案治疗的特点，一是辨证准，用药及时，二是较好地把握了标本缓急的尺度，故能较快得以痊愈。初诊、二诊都用了杏仁、前胡开肺气药，取开上通下、宣肺化痰、开窍启闭之义。
2．温病后阴虚液涸(重症迁延性肺炎)(《蒲辅周医案》 人民卫生出版社，1972年)
张某，女，1岁。因发热咳嗽5日，于1959年1月24日住某院。住院检查摘要：体温38℃，皮肤枯燥，消瘦，色素沉着，夹有紫癜，口四周青紫，肺叩浊，水泡音密聚，心音弱，肝大3em。血化验：白细胞总数4．2X109／L，中性0．61，淋巴0．39。体重4．16ks。诊断：重症迁延性肺炎，三度营养不良，贫血。病程与治疗：人院表现精神萎靡，有时烦躁，咳嗽微喘，发热，四肢清凉，并见拘紧现象，病势危重。治疗一个半月，虽保全了生命，但褥疮形成，肺大片实化不消失，体重日减，使用各种抗菌药物已十月之久，并多次输血，而病儿日渐沉困，白细胞总数高达38．4x1炉几，转为迁延性肺炎，当时在治疗上非常困难。于3月21日请蒲老会诊，证见肌肉消瘦，形槁神呆，咽间有痰，久热不退，脉短涩，舌无苔。属气液枯竭，不能荣五脏，濡筋骨，利关节，温肌肤。以致元气虚怯，营血消烁。宜甘温咸润生津，并益气增液。
处方:干地黄12g，清阿胶9g(另烊)，麦门冬6g，炙甘草9g，白芍药9g，生龙骨9g，生牡蛎12g，制龟板24g，炙鳖甲12g，台党参9g，远志肉4．5So浓煎300ml，鸡子黄1枚，另化冲，童便一小杯先服，分二日服。
连服三周后，大便次数较多，去干地、童便，加大枣3枚，浮小麦9g，再服．多，再加胆星3g，天竺黄6g。
周，痰尚
自服中药后，病情逐渐好转和恢复。①不规则发热于二周后减退，体温逐渐恢复正常；②肺大片实化逐渐消失；③用药一周后，皮肤滋润，色素沉着减退，一个半月后，皮下脂肪渐丰满；④体重显著增加；⑤咳嗽、痰壅消失；⑥食欲由减退到很好；⑦由精神萎靡，转为能笑、能坐、能玩。于同年5月8日痊愈出院。
按：此例重症迁延性肺炎，患热病日久，来诊时消瘦，精神萎靡，时而烦躁，四肢清凉并拘急，脉短涩，舌无苔，已成温病后期，肝肾阴耗的邪少虚多证，并有虚风内动，故以养阴增液为首要治疗，否则病情进一步发展，阴损及阳，必致厥脱。经以甘温咸寒 益气生津药(加减复脉汤、大定风珠类)治疗三周后，不但正气得以恢复，且发热也退，肺中炎症也消，达到了完全康复。这是著名老中医蒲辅周的一例春温下焦证验案，特录此以供研习。
3．伏热发于气分，津气两伤(甘肃中医学院学报 19叨；(2)：3)
文某。男，32岁。1N6年3月来诊。
病近一候，潮热不已，烦躁谵语，头目昏闷，便闭尿赤，四肢时见瘛疯，舌苔厚黄焦裂，舌质边绛干燥，脉沉细，右小滑，左弦数。
春温伏邪，病发气分，误为伤寒，火逆燥甚，伏热肆意为虐，气津两被耗伤，毒焰上扰清窍而昏蒙谵妄，火热煎炼肠腑而便闭尿赤•。热盛于气，燥结于内而苔厚焦裂，脉沉小滑，阴液久耗，营为热灼而舌质红绛，脉细弦数。此虽以阳明燥实为主，但阴液耗损亦甚，且已露热逼厥阴之象。拟用加味升降散清化其上，利导其下，益阴清肝为治。僵蚕9g，蝉蜕3g，姜黄5g，大黄(后下)12g，芒硝5g，生地4g，玄参12g，羚角3g(水磨另人)，赤芍9g。水煎一剂，每4小时服一次，大便利，停服。
3月7日二诊：大便两行，燥屎中杂有黑色秽浊水液，身热略降，神识未清，瘛疚已而躁扰不宁，苔黄无津，质绛不鲜，脉细虚数。此阳明毒热虽得下泄，已耗之气阴一时难复。且营热犹存，厥阴仍困，宜滋养气阴，清心退邪。药用：细生地24g，白芍9g，麦冬12g，太子参12g，犀角尖3g(水磨另人)，丹参12g，菖蒲6S，郁金3g，竹叶9g.
3月10日三诊：前方连进二剂，身热退，神识清，躁扰止，惟存心热而便下稀水，神疲气短，口舌干燥，脉细无力。邪退正虚，气弱液泄，吴氏有一甲复脉救阴固下之法，今从之。生山药30g，西洋参9g(另炖兑入)，白芍12g，干地黄20g，生牡蛎20g，葛根6g，麦芽12g，甘草6so水煎，日服一剂，连服3天。
3月13日四诊：中焦气和，升降机复，胃气和而欲纳，清气升而便调，舌润脉缓，邪去正安，惟于先日午后，进食稍多而脘闷欲呕，此病伤之胃始苏而未健，调护务须当心!再以上方去地黄、牡蛎，加半夏9g，竹茹9g，佛手3g以和胃气。
按：春温阴虚邪热内伏，虽有气、营之分，却往往卫营、气血并见，治必清泄里热。然而伏热外发，宜清透并重，随机就势而逐之。时见瘛疚昏闷，为热逼厥阴之象，先拟导下益阴之法，身热有降而神识未清，躁扰不已，舌绛不鲜，脉见虚象，说明阳明毒热虽得下，已耗之气阴未能恢复，以滋养气阴兼以清心退邪，二剂得神清。以后正虚之象毕露，用一甲复脉救阴固下兼和胃气得痊。本案治疗全在察体质、审证候、明病势、辨虚实，层次分明，前后有序，值得学习。
4．春温挟湿动风(《中国现代名中医医案精华•张锡君医案》 北京出版社，1990年)李某某，女，4岁半。初诊1984年2月27日。
主诉：患儿于1983年11月2日始发热，伴小便频数，短涩疼痛，某医院诊为急性肾炎、急性尿路感染，经中西医治疗，症状稍缓，但未痊愈。1984年2月23日夜间突发神昏、失语、摇头等症状，经中西医药治疗无效，于2月27日请张老会诊。
诊查：身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，时清时昧，失语，摇头，呵欠频作，肢体萎软，呕恶厌食，二便失禁，舌淡红，苔白腻，脉细弦。
辨证：湿热内蕴，上蒙心包，下流膀胱，引动肝风，为春温挟湿。
治法：清热除湿，化浊开窍，镇痉熄风。
处方：青蒿10g，茯苓10g，陈皮6g，半夏6g，石菖蒲6g，郁金6g，远志6g，蝉衣6g，僵蚕9g，竹叶菜20g，牛筋草15g。1剂。另予牛黄至宝丹1丸，用太子参158煎汤，分3次化暇。
二诊：2月28日。服药后体温降至37．7℃，诸症稍减，舌淡苔白腻，脉濡。此乃湿重热轻，宜予清热利湿之剂。
处方：杏仁6g，川朴6g，法半夏6g，木通6g，石菖蒲6g，郁金6g，苡仁10g，玉竹10g，南沙参10g，麦芽10g，谷芽10g，白蔻3g。另予石斛露1瓶，每次1匙，日3次。
三诊：2月30日。药后神志清楚，能断续吐字，可站立，咳嗽痰鸣，纳呆，‘苔腻，脉滑。仍予第一方加减出入8剂。另予蛇胆川贝散3支，每次半支，日3次。
四诊：3月13日。服药后诸症继续好转，但于3月12日夜间病情突然加重，患儿吵闹烦躁，下肢瘫痪，西医诊断为“脑炎后遗症”、“小儿麻痹症”、“精神异常症”。此乃湿热久羁，损伤肝阴，虚火内扰心神所致，治宜养血安神，清热除烦，予酸枣仁汤加减。
处方：炒枣仁10g，知母10g，莲子心10g，栀子10g，郁金10g，川芎9g，茯苓12g，琥珀粉3g(冲)。
五诊：3月18日。4剂药后神志清楚，能正确回答问题，但稍迟缓，口腔内有少许溃疡点，纳差，舌红苔黄腻，脉滑数。
处方：杏仁9g，川朴9g，法半夏9g，石菖蒲9g，郁金9g，僵蚕9g，白蔻3g，苡仁15g，木通9g，枣仁9g，荐草24g。3剂。另予薄荷10g，月石5g，煎汤漱口。
3月29日，神志正常，食纳增加，诸症悉除，予健脾和胃之剂善后。
按：本例从发病到治愈历时5个月。张老认为本案有如下特点：①病初有发热、鼻流清涕、咳嗽等表证之象；②发热夜甚，体温长期波动在38．5~C-39．2~E之间，此乃湿热内蕴，稽留不退之征；③神识昏蒙、失语、摇头、小便频数短涩，此属湿热蒙蔽心窍，下流膀胱，弥漫三焦，引动肝风；④下肢萎软，呕恶纳呆，苔腻脉缓，为湿热留恋气分，病变在脾胃之征象。综上所述，本案属中医温病范畴，治疗时应先以豁痰开窍、清热利湿、化浊熄风之法以治其标，再予分清湿热、养血安神、清热镇惊之剂以治其本，最后以益气健脾之法收功。
