暑温现代临床医案选（温病学）
七、现代临床医案选
1．实热里结阳明(流行性乙型脑炎急性期)(《中国现代名中医医案精华•董廷瑶医案》北京出版社，1990年)
郑某，男，2岁。1965年7月9日诊。
主诉：高热(38．5℃-39．4℃)已3天，肢冷无汗，颈项强直，时有嗜睡，神志尚清，便闭5天。西医诊断为流行性乙型脑炎。
辨证：暑温邪热内结。
治法与处方：清热泻火，攻下逐邪。西香薷3g，西绵纹6g，益元散12g(荷叶包)，黑山栀9g，大青叶9g，元明粉4．5g(冲)，连翘9g,银花9g，钩藤6g，鲜佩兰12g。
二诊：7月30日。一剂便通五次，腹已柔和，小便尚通，颈软搐减，但热度仍高，舌红脉数。温邪初得出路，其势尚炽。再以清火解毒。
处方：生石膏30g，知母6g，大青叶9g，川连1．8g，益元散12g，鲜竹叶50片，连翘9g，银花9g，鲜青蒿12g。1剂。
三诊：7月31日。热势较松(38．5℃)，便下五次，睡时惊惕，舌绛苔薄。温邪未消，病势犹重。再以泻火清热，祛除邪毒。
处方：川连2．4g，淡黄芩6g，黑山栀9g，益元散12g，扁豆花4．5g,连翘9g，银花9g，大青叶9g，鲜竹叶50片，紫雪丹0．9g(化服)。1剂。
四诊：8月1日。热退惊平，便下亦利，舌红苔润，续以清泄。
处方：川连1．8g，淡黄芩4．5g，六一散12g(荷叶包)，连翘9g，银花9g，桑叶9g，淡竹叶4．5g，大青叶9g，川石斛9g，知母6g。2剂。
五诊：8月3日。诸恙均和，形神亦振，唯小便短少，大便干涩，苔薄而干，是温热伤津之故。病瘥当予清润调理。
处方：元参9g，知母6g，瓜蒌仁12g，火麻仁12g，炙草3g，炒谷芽9g，川石斛9g，麦冬9g，大生地12g。2剂。药后病愈出院。
按：病孩症起3天，已见实热里结，故即予通腑泻火之剂。昔贤喻嘉言谓：《金匮》治痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必断齿，可与大承气，乃死中求生之法也。服之邪毒初得通泄，其猖獗之势顿挫。二、三诊时，先予白虎汤加味，继之黄连解毒，均以清心泄热，解毒化暑为主。其后邪势大衰，病情遂人坦途，治方逐渐转为清润滋养而愈。
2．热盛痉厥(病毒性脑炎) (福建中医药 1986；(4)：40)
陈某，男，6岁。
患麻疹后，骤发高烧、昏迷、抽痉，经某医院腰穿等检查，诊断为“病毒性脑炎”。给抗感染、激素、能量合剂、输液等治疗，半月后出现黑便，加用止血剂，并配合中药清瘟败毒饮、紫雪丹、安宫牛黄丸、止痉散等，一个月后便血止，意识稍清，但痉厥频繁，身热不已，二便失禁，遂转我院。
诊时见形瘦神迷，口噤不语，肢强时痉，气粗痰鸣，面白，时有潮红，头汗，骱齿，二便自遗，尿短赤，大便五六日一行，舌红中剥，苔淡黄腻浊，脉滑细数，体温39．2℃。给礞石滚痰丸，配用全瓜蒌、胆星、钩藤、防风、僵蚕、皂角子、竹沥。停用西药。服2剂后，下大便粘液秽臭，热退，咳而痰多。转凉膈散去连翘、竹叶、薄荷，加全蝎、僵蚕、胆星、钩藤、防风、川芎、竹沥，间去硝、黄，或以半夏、天麻、石菖蒲、川贝、地龙、琥珀、西洋参等出入。10剂后，神清，知饥，肢搐、骱齿均大减，肢软自如，稍可动作，惟口噤，不能吞咽，时见低热。继以竹沥达痰汤去参，少加桂、附、全蝎。2剂后，复下胶秽大便，尿清利。因咳嗽，低热，欲语未能，舌苔薄白，改用瓜蒌、胆星、大黄、黄芩、山栀、半夏、竹茹、郁金、川菖蒲、地龙、防风、甘草，5剂。咳瘥，热净，口噤松减，能言语，肢搐、骱齿未再作，但右足无力，吞咽障碍，二便有时不禁，遂转会厌逐瘀汤去生地、玄参，加半夏、僵蚕、石菖蒲、竹沥，5剂。吞咽自利，去除鼻饲管，语言、动作均复常，原方去桔梗，再服一周，并调理善后。共服药31剂，渐告痊愈，几经追访，症未再发。按：此例病毒性脑炎发病急骤，初起即见气营(血)两燔证表现，除高热、昏迷、抽搐外，还有便血症，中西药合治，诸症有减，便血止，但抽搐频繁，二便失禁，给予礞石滚痰、瓜蒌、皂角子、胆星、大黄、芒硝等，皆通下坠痰泄热之品，下大便粘液秽臭，热退，说明痰热通过大便而下。邪势减后亦须顾正，二便失禁乃正气不摄之故，在以后的方药中加入西洋参扶正，抽搐止，肢体柔和，进入恢复期治疗。说明暑温的治疗，通下化痰法是控制高热、昏迷、痉厥三大主症的重要治法。暑温痰热闭窍动风的治疗贵在及时，祛邪贵在有力。通下法力猛法专，能有效祛除痰、湿、瘀、食、热的相互依附，保存正气不使继续消耗，故在急性热病的治疗中应大胆辨证使用。
3．暑陷心包(病毒,tiJ~炎)(《中医内科急症医案辑要》 山西科学教育出版社，1988年)
苏某，女，19岁。1983年11月1日人院。于2日前无明显诱因，突然昏迷，1小时后呕吐一次，呈喷射性。人院检查：体温不升，呼吸24次／分，脉搏84次／分，血压11．3／9．1kPa，深度昏迷，瞳孑L不等大，对光反射消失，咽部充血，膝腱反射消失，双侧划跖试验阳性。实验室检查：脑脊液常规，无色透明，潘氏试验阳性，糖四管阳性，氯化物183．4nm~l／L，细胞数14个。血常规：白细胞11．5X 10的9次方除以L，空腹血糖8．Ommol／L，血酮阳性，血钾2．59mmol／L，血钠168mmol／L，血钙2．45mmol／L，二氧化碳结合力20mmol／L。心电图：窦性心动过缓。西医诊断：暴发性病毒性脑炎。人院后经西药抗炎、脱水、预防感染及支持疗法抢救16小时，病情未缓解，遂请冉瑞金老师会诊。诊见深度昏迷，面色苍白，舌露唇外，眼珠呆定无神，呼吸微弱(呈叹气样呼吸)，喉间痰鸣，四肢冰冷，小便失禁，大便2日未解，舌边尖鲜红，苔薄黄，六脉散乱无根，呈虾游脉。诊为暑陷心包，闭阻心窍，神明失主，以致昏愦肢厥。法当急开内闭，直清心营，并防正气外脱。拟清宫汤加味：竹叶12g，莲子心15g，玄参15g，麦门冬15g，石菖蒲10g，广郁金10g，犀角0，2g(磨汁兑入汤剂)，麝香0．1S(冲服)，红参15g，急煎1剂，鼻饲分三次注入。入夜体温回升至37．8'E，呼吸转稳，四肢稍暖。
11月2日：体温升至39．6℃，面赤气粗，目珠通红，瞳仁呆滞，肌肤灼手，皮肤稍润，大便三日未解，小便失禁，舌已回缩口内，唇红舌赤，苔黄燥少津，脉洪数有力。此系热毒暴发于外，正虚邪实之候。理当因势利导，透营转气，引邪外出，当分兵合击之．予犀角0．2g，麝香0．1S，服法同前。丹皮12g，莲子心15g，栀子12g，石菖蒲10g，广郁金10g。生大黄12g(开水泡，兑入汤药)，水煎服。安宫牛黄丸早晚各l丸，兑人汤药。鲜地龙汁20ml，日2次。六神丸10粒化水，每次3-5滴。汤药日服2剂，24小时持续鼻饲给药。午后腹中雷鸣，频转矢气，更衣三次，解出燥屎数枚，气味恶臭。体温下降至37．6℃，按原方续服1剂。
11月4日：神志已清醒，语声低微，手足能自如活动，能进少量流质饮食，大便稀溏，日解二次，小便量少，舌尖红，苔薄黄少津，脉细数。此为气阴两伤，余热未尽，继以益气养阴，清除余热。为防瘀血留着．加入化瘀通络之品，拟竹叶石膏汤加味：竹叶12g，生石膏30g，北沙参20g，麦门冬15g，法半夏10g，紫丹参15g，牡丹皮12g，地龙10g，鸡血藤15g，怀山药15g，生甘草8so水煎，每日一服。3日后已能下床，精神纳食日趋好转，神思如常，守方加减善后，1月后出院。
按：通观此例辨证，始终贯穿着“急病急治”的原则。一诊时，内闭肢厥，暴病险象毕露，当机立断，仿清宫汤急开内闭，加用人参防其外脱。二诊正回，热势暴张，气营两燔，既用清宫汤清气凉营，又加生大黄通腑泄热，还用安宫、六神丸、地龙汁等清心开窍，急速祛邪撤热，顿挫邪势。一旦邪热清退，即益气养阴，清肃余邪，并加活血通络之品，预防瘀滞后遗，终使病情转危为安。
4．暑犯气营，津气两伤(甘肃中医学院学报 1990；(2)：3)
郝某，女，38岁，1982年6月来诊。
素体偏虚，下体时见紫赤、青黄如钱大之瘀斑，近受暑热而头晕，发热(38．9℃)，多汗，口干渴，喜凉饮，心烦悸，少寐；气短，体倦，小便量少色深，舌质深红，少苔，脉大数无力。
夏暑发自阳明，耗气伤津，且素为阴虚火旺之体，最易伤损心营。病属暑热，拟先清气涤暑，兼凉心营，徐缓图之。治用加减白虎汤：生石膏30g，知母12g，栀子9s，丹皮9R，鲜荷叶边1捆，竹叶12g，芦根20g，益元散9g(包煎)。水煎2剂，每4小时服一次，昼夜连服。
6月X日二诊：热虽降而汗仍多，气短口渴，烦躁，舌绛，苔黄燥，膝下瘀斑仍在，脉大而虚数。此暑热未清，气阴大伤而津不内敛，如不清养兼顾，必将阴竭气脱。前方去栀子、荷叶、益元散，石膏减为20g，加红参9S，白芍9g，生地20g。水煎服，3剂。
6月25日三诊；热退，汗敛，已能安眠，瘀斑皆青黄，兼有淡棕色，唯仍气短肢困，口干舌红少津，五日未便，脉细力弱b此暑热解而气津未复，宜再甘寒生津，咸寒增液。药用：太子参15g，麦冬12g，玄参12g，生地20g，枳壳3g，粳米15g。先后加减，连服2剂而停药。
按：“脉虚身热，得之伤暑。”《内经》此言，言简意赅。夏暑发自阳明，若耗气伤津又为实中有虚，故祛暑之中又当气阴两顾。暑又为热、毒皆重之邪，其性酷烈，并易犯心营，扰神动血。热毒与血相煎则毒瘀互结，而致痉厥、发狂。治当清透暑热、泄火解毒之中，顾护津气，其间清气泄热、凉血消瘀、化斑解毒、开窍醒神各法皆当随意而用。若虚象已现，则当滋养固敛。本案一诊到三诊，随着暑热之邪渐退而虚象渐显，辛寒清热也渐为甘寒清热养阴、甘酸敛阴所代，正符合张凤逵论暑病治法之意。
