暑温（温病学）
第三章 暑温
一、概述
暑温是夏季感受暑热病邪所引起的急性外感热病。其特点是发病急骤，热象重，传变快，易伤津耗气；热毒内陷，多出现闭窍、动风和津气外脱等急重证。暑温初起即见壮热、烦渴、多汗、脉洪大等阳明气分热盛证，有较明显的季节性，一般认为是夏至到处暑期间，临床往往以此作为诊断本病的主要依据之—。暑热病邪易挟湿，挟湿即为暑湿，其证治见本篇第四章“暑湿”。
早在(内经》即有对暑病病因、发病季节、临床表现的论述。在暑病病因、发病季节上，《素问•热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也，……凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”把暑病看成是外来寒邪伏藏体内，至夏而发的伏邪温病，其发病季节在夏至之后。在暑温的临床表现上，(素问•生气通天论》说：“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言。”《金匮要略•痉湿喝病脉证治》说：“太阳中热者，喝是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”指出了暑邪为病的表现，并谈到了具体治疗。宋元时期，对暑病类、治疗的认识都有了发展，杨士瀛(仁斋直指方》指出，本病为“暑气由口鼻而人”，“治法大要，虽贵于祛暑，尤贵于和中”。(丹溪心法•中暑三)指出：“夏暑乃夏月炎暑也，盛热之气也，有冒、有伤、有中三者。有轻重之分，有虚实之辨。”张景岳把暑病分为阴暑和阳暑两类，他说：“阴暑者，因暑而受寒者也。”“阳暑者，乃因暑而受热者也。”清代对暑病的认识随温病学说的形成而加深，且确立了暑温病名。喻嘉言认为暑病概属新感，并非伏寒化热所致，他说：“至夏变为暑病，此一语尤为无据。盖暑病乃夏月新感之病，岂有冬月受寒，春时不发，至夏始发之理乎?”吴鞠通在(温病条辨》中首立暑温病名，他说：“暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温。”还对本病的因证脉治、兼挟、变证作了全面论述。明清时期还出现了治暑的专书，如张风逵的《伤暑全书》、周禹载的(温热暑疫全书)等，都较全面的论述了各种暑病的不同证候和治法方药。近40年来对暑温的古今资料进行了整理和研究，明确了暑温的概念和范围，发展了暑温的理法方药，尤其是运用暑温理论辨治夏季急性传染性、感染性疾病，如乙脑、钩端螺旋体病、夏季热等，取得了很大的成就。根据暑温的病证特点和临床表现，西医疾病中发生于夏季的流行性乙型脑炎、登革热和登革出血热等急性传染病，以及夏季的其他发热性疾病，如小儿夏季热、流感、中暑等，均可参考本病进行辨证论治。
二、病因病机
本病致病的外因是暑热病邪，而人体正气不足是导致暑温发病的重要内在因素。夏日暑气当令，天暑地热，致使毛窍腠理常开而汗出，津气本已不足，若正气素亏或因劳倦饥饿又耗伤津气，暑热邪气遂乘虚而人发生暑温。王安道说：“暑热者夏之令也，人或劳倦或饥饿，元气亏乏，不足以御天令亢邪，于是受伤而为病”，即指出了暑温发病的内在因素。
暑热病邪炎热酷烈，其侵犯人体，起病急骤，热象明显，传变迅速。初起邪在卫分阶段短暂，甚或无卫分阶段而径人气分，临床表现为壮热、烦渴、汗多、脉洪等暑犯阳明的证候，叶天士概括这一发病特点为“夏暑发自阳明”。由于暑性火热，最易耗气伤津，所以在病程中多出现气阴两伤，甚或气阴欲脱等危重证候。暑热急迫，传变迅速，气热不解极易深人心营，化火、生痰、生风，迅速出现闭厥、动风之症。暑热病邪内迫血分，则进一步出现咳血、吐血、衄血、斑疹等症。暑热犯人，不拘表里，不以渐次，还可以直接侵犯心包或肝经，一病即见神昏痉厥，此即所谓的暑厥、暑风。这些危重病证在小儿尤为多见。
夏季炎热多雨，天暑下逼，地湿上蒸，暑热每多挟湿而形成暑热挟湿证，即暑湿病。暑湿的临床表现除了暑热见症外，并兼有湿邪困阻的症状，如身重、胸脘痞闷、苔腻等。若兼恶寒、•头痛、身形拘急者，为寒遏暑湿之证。暑热挟湿、兼寒的证治在“暑湿”章讲解。本病后期，邪热渐解而正气耗损，但余热往往挟痰、挟瘀而留滞络脉，临床表现可因病机不同而各异。若余热未清，气阴亏损明显者，可见低热、心悸、烦躁，甚至阴虚风动而手指蠕动；若病变过程中闭窍动风、昏痉时间较长，痰热留于包络，则见神情呆钝，甚至痴呆、失语、失明、耳聋等机窍不利症状；若风痰瘀阻于经络，筋脉失养，则见手足拘挛，肢体强直或瘫痪。上述病变经积极治疗，大多可逐渐恢复，只有少数病人留有难以恢复的后遗症。病情重，昏迷、痉厥持续时间较长的患者，往往后期症状重，后遗症多，恢复也难。
三、诊断要点
1．发病有明显的季节性，多发于夏季盛暑季节，一般在夏至到处暑之间，但我国南北方气候差异较大，又不可拘泥。
2．暑温起病急、传变快，初起卫分证短暂或无卫分证过程，起病即见壮热、烦渴、汗多等气分热盛之象。病变过程中易化火、生痰、生风，亦容易热结成实，从而导致闭窍、动风之变。
3．暑易挟湿而成暑湿病证，暑邪可直人心肝而成暑厥、暑风。
四、辨证论治
清泄暑热是暑温治疗的基本法则，但病程中还需根据不同时期出现的不同证候，采取相应的治法。暑温卫分证为时短暂，不典型或不明显，并可兼挟他邪为患，但很快即转变为里热证，故不应忽视。暑温阳明气分证，未成实者法当辛寒清气，清泄暑热；已成实者，法当攻下腑实。暑伤气阴则宜甘寒清热涤暑，益气养阴；若暑邪已去，气阴欲脱，则宜用甘酸之品益气敛阴，酸苦之品泄热生津。张凤逵说：“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛”，概括了暑温在气分阶段的治疗大法。若腑实已成，则当攻下腑实。暑热化火，生痰生风，则多内陷营血，导致闭窍、动风、动血之变，应分别采用清心开窍、化痰熄风、凉血止血之法。暑温后期正气耗伤，治以益气养阴为主；余邪挟痰、挟瘀留滞络脉者，法当清除余邪，并同时化痰行瘀通络。有后遗症者，除药物治疗外，还应配合针灸、按摩、锻炼等康复疗法。
