暑湿现代临床医案选（温病学）
七、现代临床医案选
1．暑热挟湿，犯于少阳(新中医 1992；(4)：39) 。
杨某，男，38岁，工人。1990年8月11日下午初诊。
患者于半月前突然恶寒发热、头痛、周身不适，住进本市某职工医院，以“病毒感染”，注射柴胡针、庆大霉素，服板蓝根冲剂等，治疗1周未效。继则经各种必要检查，排除疟疾、结核、心肌炎、胆囊炎等，试用过抗疟药、抗生素及中药银翘、白虎等，亦未效，乃自动出院前来门诊。自诉每日上午如常人，午后渐觉恶寒发热， 自量体温38％-38．8℃，头痛，周身酸软，至夜半微汗出而热解，口苦，咽干舌燥，不欲饮，胃脘痞满，偶有恶心，不欲进食，大便日2-3次，稀溏不爽，小便短黄。察其面色苍黯，神疲懒言，呼吸调匀，脘腹濡软，舌苔黄厚而滑，脉滑数。以小柴胡汤加味予服。
处方：柴胡20克，黄芩、青蒿、党参各15克，甘草5克，半夏、生姜、大枣各10克，每日1剂，服3剂。
15日复诊：自诉午后恶寒发热似有减轻，但体温仍38％左右，恶心除，余症如故。细思患者往来寒热，头痛，周身不适，虽为风寒邪气自表入而踞表里之间的现象，但其苔黄滑，胃脘痞满等，表明挟湿热为患。仲景只阐述了风寒自表人，侵袭半表半里所致少阳证，对湿热邪气自口鼻入，直犯中道，留恋三焦所致少阳证，却未涉及，后者是温病学家的发挥。此正如叶天士《外感温热篇》所谓：伤寒少阳病者和解表里之半。用小柴胡汤即可，而少阳三焦湿热证，则应分消上下之势，当用杏、朴、苓之类，’或温胆汤之走泄。于是采取小柴胡、’藿朴夏苓与蒿芩清胆汤化裁予服。处方：柴胡20克，黄芩、青蒿、竹茹、藿香、厚朴、茯苓、茵陈各15克；半夏；枳实、白蔻各10克，每日1剂，服3剂。：． 。 •
18日三诊：上方服2剂体温正常，往来寒热已罢，口中和，胃脘适，饮食知味，3剂服完无任何不适，惟食量尚未恢复，稍多进食则感饱闷不舒，乏力。察其舌苔薄白而滑，脉平。是邪气已去，脾胃未复，拟楂曲平胃散加扁豆，淮山药3剂调理而愈。追访月余，上班如常。
按：本病起病突然，恶寒、发热、头痛与感冒类似，但用中药银翘、柴胡、白虎，西药抗生素等均未见效。上午如常人，午后发热伴恶寒，有口苦、脘痞、神疲、便溏、恶心等症，诊为少阳证予服小柴胡汤，但效不满意。后据胃脘痞满，苔黄滑之症诊为湿热为患，乃湿热之邪从口鼻而人，直犯中道，留恋三焦之证。患病时值8月，暑热仍盛，易挟湿邪，故为暑湿犯于少阳三焦之证，治以分消上下，用走泄之品而告痊愈。此例少阳证乃湿热病邪所犯，与伤寒小柴胡汤所主之少阳病自有不同。
2．暑湿伤气(福建中医药 1986；(3)：47)
项某，女，49岁，干部。于1982年7月12日来诊。
每至暑夏，低热缠绵，历经十年。刻下体温37．9℃，口干饮少，神疲乏力，心悸怔忡，纳谷不多，二便正常，脉濡细，舌淡，苔薄腻。
此元气本虚，感受暑湿，拟东垣清暑益气汤法。
太子参12g，生黄芪12g，生甘草3g，当归10g，麦冬10g，五味子3g，青陈皮各5g，六曲10g，黄柏10g，葛根10g，炒二术各8g，炙升麻3g，泽泻10g。
上方服5剂，低热即退，继服上方15剂，低热未再起，经两夏随访，未见复发。按：患者每至夏暑则低热，多年如此，元气素虚之体质无疑。今其症发热，神疲乏力，心悸怔忡，纳谷不佳，且有苔薄腻，舌淡，脉濡细，此为复感暑湿，用东垣清暑益气汤甘温除热，甚为合拍。
3．外寒束表，暑湿内侵(浙江中医杂志 1998；(3)：135)
赵某，男，5岁。1997年7月25日来诊。
患儿4天前熟睡时用电扇取凉，旋即高热，曾在当地卫生院静滴先锋霉素V、地塞米松等3天，发热不退。诊见：发热恶寒，无汗头痛，面赤唇红，神疲思睡，恶心欲呕，不思饮食。查体：体温39．6'E，咽红，心肺(—)。苔薄黄腻，舌边尖红。化验：白细胞7．4X109／L。此为外寒束表、寒湿内侵之证。治拟解表清暑、芳香化湿。
药用：陈青蒿、蝉衣、藿香、竹茹各6g，香薷、黄芩各5g，银花、连翘、僵蚕各8g，大豆黄卷、鸡苏散(布包)各10g，鲜荷梗1尺。服药2剂，即汗出热退，它症也减。
按；小儿脏腑娇嫩，机体和功能均较脆弱，夏季贪凉饮冷，最易导致暑湿感冒之证。小儿又为“纯阳”之体，易致热势鸱张。方中青蒿、香薷均为解表祛暑之要药，其中香薷辛、微温，“专治寒郁之暑气”(《本草经疏》)，青蒿苦辛而凉，具有辛凉透达、清热解暑之功。
二药合用既可加强发汗祛暑之作用，周时青蒿还可缓和香薷之温散，以防发汗过度。蝉衣配僵蚕能疏散透达，助香薷、青蒿解表透暑；银花、连翘清热涤暑；大豆黄卷、鸡苏散涤暑化湿，通利小便，使邪有出路。诸药合用，有解表发汗、清热涤暑、芳香化湿之功，因此治疗效果良好。在使用该方时，笔者有二点体会：一是小儿体温的高低并不和病情的轻重成正比，体温超过40'E的患儿，服用中药退热效果依然良好，特别是对使用过抗生素类药物，退热效果不佳的患儿，更可使用中药退热，往往能取得出乎意料的效果；二是对局部炎症明显、白细胞总数较高或中性粒细胞较高的患儿，退热效果相对较差。本方治疗小儿夏季热100例，其中8例效果欠佳的患儿中，2例为支气管肺炎，3例为支气管炎，1例为化脓性扁桃体炎，均采用其他方法治愈。
4．暑湿犯肺咳嗽气促(陕西中医 1997；(6)：260)
王某，女，35岁。1995年9月21日来诊。
持续发热1周(T 38．6℃-39．2℃)，某医院诊为“大叶性肺炎”，经用青霉素等抗生素治疗，发热稍退，但症状未减，遂来诊治。见发热(38．9'C)，午后加重，咳嗽气促，咯痰不爽，头痛而重，肢倦神疲，纳呆，口粘而渴，胸脘痞满，大便量少，小便黄短，舌体瘦而质红，苔黄微浊，脉滑数。诊为暑湿病，证属暑湿犯肺，治以清暑化湿，宣肺止咳。
处方：青蒿、香薷、藿香(均后下)各6g，太子参20g，杏仁、浙贝母、前胡、菊花、扁豆皮各12g，鱼腥草、芦根各30g，薏苡仁15g。清水三碗半，煎成一碗半，分2次服。15剂。9月25日复诊：热退身凉(T36．5℃)，咳减，痰少易咯，纳增，疲乏，舌苔微黄而腻，脉微数。为暑湿未尽，气阴两虚，治以涤暑透邪，轻展气机，益气养阴。处方：青蒿(后下)6g，扁豆皮、款冬花、秦艽各12g，枳壳、杏仁各10g，太子参、鱼腥草各20g，甘草3g。再进5剂而愈。
按：方中青蒿味苦性寒，气味芳香，清解暑邪，宣化湿热；香薷辛苦性温，气亦芳香，能解表散寒，祛暑化湿。二药合用，香薷可助青蒿透解之力，青蒿可制香薷辛温之性，后下乃取气之芬芳，轻可去实之意。又得扁豆皮助涤暑化湿；浙贝、鱼腥草、前胡清肺化痰；杏仁宣肺止咳，则湿随气化；藿香芳香化浊，则脾醒胃开；薏仁淡渗利湿，则邪从下行。以上药物有宣上畅中渗下之妙。菊花清利头目，太子参、芦根益气生津，预护其虚。纵观全方，清暑湿而不伤津气，养津气而不碍邪，使邪热得清，津气得复而愈。
5．暑湿挟痰阻滞中上焦(陕西中医 1998；(9)：425)
任某，女，32岁。1997年7月18日初诊。
患者5天前受寒凉后出现剧烈头痛，以后项、枕交界部痛甚，呈闷胀痛，伴发热(体温波动在38．5~C左右)，周身酸楚不适，恶心，间或呕吐，呕吐物为胃内容物，不思食，大便二三天一行，尚不干燥。曾在外院输注青霉素2天，头痛发热加重，呕吐频繁，特求中医药治疗。
诊见：精神疲惫，面色潮红，反应迟钝，舌淡红，苔白厚腻，充满舌面，脉滑数。T39~C，P90次／分，BPl2／8kPa，神经系统检查：颈抵抗(+)，余未查及异常。化验血常规不：Hbl50旷L，WBC4．1X10~／L，N 0，60，L0．38，E 0．02，ESR 5mm／h。腰椎穿刺测脑压正常。脑脊液生化检验示：外观微黄色，轻度混浊，有絮状凝块，蛋白定性阳性，蛋白定量0．7S／L，糖4．5mmol／L，氯化物108mmol／L，细胞数约0．5X109／L，蛛网膜试验阴性。西医诊断为流行性乙型脑炎。中医辨证为痰浊阻滞。治以化痰降浊清热，处方：白术、杏仁、川朴、通草、蔻仁(后下)各10g，苡仁、菖蒲、葛根、川芎、蔓荆子各15g，滑石(包煎)18g，半夏12g。上方服用3剂后，头痛减轻，再未呕吐，体温渐降至37．2℃-36．8℃之间，但不思饮食，舌尖红，苔黄厚腻，予上方加焦三仙、栀子各10g。又服5剂，精神好转，头痛若失，体温正常。仍不思饮食，舌苔转为白腻，继予上方去蔓荆子、川芎、通草，加佩兰10g，服5剂后恢复如初。随访半年，无任何后遗症。
按：内有痰浊，复感外寒，气机闭阻，清窍被蒙。痰湿犯胃，则呕吐频繁，不思食，大便数日一行；痰湿蒙窍则精神疲惫，反应迟钝；寒邪束表则周身酸楚不适。本例虽发热较高，而舌淡红，苔白厚满舌，仍属湿重之证，乃湿热痰浊阻滞上中焦气机，湿遏热伏之证，当芳香宣化，双解表里。病变虽以中上焦为主，但必上中下气机皆得通畅，浊邪才得以去。
三仁汤宣上、畅中、渗下三焦兼顾，又予菖蒲、蔓荆子、川芎、佩兰等辛香化湿通络以宣窍，湿浊去，热自降，呕吐、头痛消失。
