暑湿（温病学）
第四章 暑湿
一、概述
暑湿是发生于夏季或夏秋之交，感受暑湿病邪引起的急性外感热病。暑湿亦是暑病的一种，临床以暑热见症突出，兼具湿邪阻气症状，即除有暑热见症外，还有胸痞脘闷、身重、苔腻等湿邪内阻表现。暑热病邪产生于夏暑多雨之季，容易挟湿，暑热病邪挟湿即成暑湿病邪。
《内经》最早论暑邪为病，《素问•刺志论》说：“气虚身热，得之伤暑。”《金匮要略•痉湿喝病脉证治第二》指出伤于暑邪的表现为“身热疼重，而脉微弱”。这些论述为后世认识暑邪挟湿阻气、伤气之特性的最早根据。宋元至明清，医家们对暑邪易与湿邪相合为病的特性多有论述，宋代陈无择《三因方》说：“暑湿者，恶寒反热，自汗，关节尽痛，头目昏眩，手足倦怠，不自胜持，此并伤暑湿所致也。”李东垣在《脾胃论》中更加详细地论述了暑与湿合阻伤中焦脾胃之气的表现：“时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽，人感之多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉疼，或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而数，大便溏而频……”，并制清暑益气汤治疗。明代王纶《明医杂著》说：“治暑之法，清心利小便最好。”实际上包括了对暑热挟湿证的治法。清代叶天士在《幼科要略》中指出“暑必挟湿”，强调暑湿是暑病的重要类型，并在《I陆证指南医案，暑》中作了进一步阐述：“天之暑热一动，地之湿浊自腾，人在蒸淫热迫之中，若正气设或有隙．则邪从口鼻吸入，气分先阻，上焦清肃不行，输化之机失于常度，水谷之精微亦蕴结而为湿也。人身一小天地，内外相应，故暑病必挟湿者，即此义耳!”也有医家在“伤暑做出百般病”的认识下，把暑病总的分别为“阴暑”、“阳暑”二种，此论以张景岳言之最详，其中的“阴暑”，一指暑月受寒，即夏月伤寒，另指暑之偏于湿，而成足太阴之里湿。张氏之论，更加明确了暑邪易挟湿兼寒为病的特性。继叶天士“暑必挟湿”的论述之后，清代邵仙根、王孟英、何廉臣，近代曹炳章等医家都有暑湿病专论，使属湿的因证脉治趋于系统和完整。
根据暑湿的病证特点和临床表现，西医疾病中发生于夏季或夏秋之交的某些疾病，如流行性乙型脑炎、钩端螺旋体病等急性传染病，以及发生于此季节的上呼吸道感染、急性胃肠炎、中暑、夏季热等，均可参考本病进行辨证论治。
二、病因病机
外感暑湿病邪是本病发生的外在因素。夏季气候炎热，雨湿较多，天暑下逼，地湿上腾，暑与湿相合而成暑湿。暑湿病邪既具有暑邪的炎热酷烈伤津、传变迅速之特性，又具有重浊伤气、缠绵难愈的特点。暑湿病邪自口鼻、皮毛而人，为病较广，正如冯兆张《锦囊秘录》所说：“暑必挟湿，故自汗；暑湿干心则烦，干肺则渴，干脾则吐利；上蒸于头，则重而痛；暑能伤气，故倦怠。”
人体正气虚弱，元气不足，是暑湿发生的内在因素。夏暑湿盛之季，人体脾胃功能本有不足，饮食不节，劳逸失常则脾胃之气更受损伤，导致暑湿之邪侵害。夏季因贪凉饮冷，致使暑湿兼寒入侵者亦为多见，如露宿或空调房间温度过低，冰冷饮食过度，或触冒雨湿凉水等，都能使阳气为阴寒之气所遏，产生暑湿兼寒之证。此外，湿盛之体，也易受感暑湿。喻嘉言《医门法律》说：“体中多湿之人，最易中暑，两相感召故也。外湿蒸动内湿，二气交通，因而中暑。所以肥人湿多，夏月百计避暑，反为暑所中者，不能避身之湿，即不能避天之暑也。”
暑为火热之邪，湿为阴凝之气。暑热挟湿既可化火化燥，人营人血，又可阻碍上下气机，遏伤肺脾。暑湿为病，先从肺始，正如《临证指南医案》所说：“暑必挟湿，二者皆伤气分，从鼻吸而受，必先犯肺，乃上焦病。”肺主皮毛，主一身之气，肺受病则皮毛被郁，肺气闭阻，气机失畅。暑湿传于气分，病位较广，或壅滞肺络，或干犯肠胃，或弥漫三焦，或困阻中焦。若素体元气不足，脾失健运，则易形成暑湿内阻，中气受损的证候，见身热日久不去，自汗，神疲等症。后期暑湿已去，肺胃气液未复，可见神倦、不思食等症。暑湿病邪化燥化火，则可入营入血，甚则动风、闭窍、动血，有关证治可参考“暑温”章。
三、诊断要点
1．暑湿的发病有明显的季节性，多发生在夏季或夏秋之交热盛多湿的季节。
2．体质因素对暑湿的发生有重要作用，素体脾胃气虚，内湿较多之人，在暑湿的多发季节，有触冒酷暑雨露、贪凉饮冷、劳倦过度等引发暑湿的重要诱因，则有助于暑湿的诊断。
3．暑湿起病急，初起多肺卫先受邪，肌表被困，进入气分之后，发热、口渴、心烦、尿赤等暑热证表现突出，同时有脘痞、苔腻等湿阻气机之表现。暑湿以肺、脾、胃肠等气分的病变为主，易致元气耗伤。
四、辨证论治
暑湿的治疗，当以清泄暑热为主，兼以宣化湿邪，恢复中焦脾胃的升降功能。具体的治疗，当区分伤表、伤里、伤气、伤津。初起暑湿困表，肺卫受邪，宜宣透表邪，涤暑化湿。暑湿阻气，当分辨病位之所在，病机之所偏，给予相应治疗，以清暑化湿、宣畅气机为总治则，暑伤元气则宜益气养阴和中。暑湿后期，应考虑清除余邪，和脾胃、调气机。
暑湿之治，忌用壅补。《潜斋医学讲稿》王孟英医案中有言：“暑热之邪，本无形质，其为滞下也，必挟身中有形之垢浊，故治之之道，最忌补涩壅滞之品。设误用之，则邪得补而愈炽，浊被壅而愈塞，耗其真液之灌溉，阻其正气之流行。”暑月饮食，尤要节减，使脾胃易于磨化；忌生冷腥物，亦可减免肠胃之疾。
