柴胡加芒硝汤证（伤寒学）
第三节 少阳病兼变证(Associated and deteriorated syndromes of shaoyang disease)
四、柴胡加芒硝汤证(Syndrome suitable for Bupleuri Decoction adding Natrii Sulfas)
原文
伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所①发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热②者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。（104）
柴胡加芒消汤方
柴胡二两十六铢 黄芩一两 人参一两 甘草一两（炙） 生姜一两（切） 半夏二十铢（本云五枚，洗） 大枣四枚（擘） 芒消二两
上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒消，更煮微沸，分温再服，不解更作。
臣亿等谨按，《金匮玉函经》方中无芒消。别一方云，以水七升，下芒消二合，大黄四两，桑螵蛸五枚，煮取一升半，服五合，微下即愈。本云，柴胡再服，以解其外，余二升加芒消、大黄、桑螵蛸。
词语解释
①日晡所：即大约下午3～7时（即申酉时）。②潮热：发热定时增高，如潮水之至，涌作有时。
原文析义
本条论少阳兼里实误下的证治，可分三段理解。
自“伤寒十三日不解”至“已而微利”为第一段，是论伤寒多日不解，有向里传变之势。传变于否，据证而定，今见胸胁满而呕，知邪传少阳，胆火内郁，枢机不利，胆逆犯胃；日晡所发潮热，知邪入阳明，腑实已成。合为少阳兼阳明里实之证。多为大便燥结难下，可取和解兼通下之法。投以大柴胡汤，可诸证悉除，今反见下利，是与病情发展趋势不符，须探究其原委。
自“此本柴胡证”至“此非其治也”为第二段，论述下利的原因。本证为少阳兼阳明里实证，应以大柴胡汤和解少阳，攻下里实，则病可愈，不应出现下利，今反下利者，是治不如法，乃医者不明其理误用丸药攻下所致。丸药性缓力轻，但作用持久，不仅不能荡涤胃肠燥实，泻下之性却留中而致微利，故虽下利而潮热不除。
自“潮热者，实也”至“后以柴胡加芒硝汤主之”为第三段，讨论误治后的治法。此证虽经误治，但病证未除，潮热未罢，仍为少阳兼阳明里实之证。但毕竟误下微利，正气已伤，故先用小柴胡汤以和解少阳，畅达枢机，透达表里之邪；若因燥实较甚，服汤不愈者，再以柴胡加芒硝汤以和解少阳，泻热润燥。
柴胡加芒硝汤证为邪犯少阳，枢机不利，误治伤正，化燥成实，证为少阳兼阳明里实，治宜和解少阳，泻热去实。
本方药味组成是以小柴胡汤为基础，但加芒硝而已；然就其剂量而言，仅为小柴胡汤原量之1/3，加芒硝2两。其组方意义为，小柴胡汤和解少阳，运转枢机，芒硝泻热去实，软坚通便，诸药合用，共奏和解泻热之功，因药量较轻，可称为和解泄热之轻剂。
辨证提要
辨证要点：柴胡加芒硝汤证实为少阳兼阳明里实，因正气已伤，故症见胸胁满而呕，日晡所发潮热，伴有下后微利。
病机：邪犯少阳，兼阳明里实。
治法：和解少阳，泻热去实。方用柴胡加芒硝汤。
汤证辨析：柴胡加芒硝汤证与大柴胡汤证鉴别要点是两证均为少阳兼里实证，而大柴胡汤方用大黄、枳实、芍药，而去人参、甘草，其泻热通腑之力较强，用于正气未虚，里实较甚者；柴胡加芒硝汤方用人参、甘草扶养正气，芒硝重在软坚润燥，而其破结去壅之力较弱，多用于正气已伤，燥热内结者，可谓和解枢机兼通下实热的轻剂，多用于大柴胡汤证之体虚者。
医案选释
案1：感冒便秘
李××，男，30岁。着凉4天，恶寒发热，胸胁疼痛，口苦而干，食欲不振，且有时伴以恶心但不呕吐，发汗而不解，体温39.1℃，大便三日未行，午后身发潮热。舌质正常，苔薄白微黄而干，脉弦数。心率108次/分，心肺（-），肝脾（-），左下腹压痛（±）可触及粪块。此少阳兼里实之轻证。与柴胡加芒硝汤主之：柴胡10克,黄芩10克,半夏10克,党参10克（炙）,甘草6克,生姜10克,芒硝10克（冲服）,大枣4枚。服用一剂，身微汗，便通，继之体温降至37℃，身发寒热等证大减。再一剂，诸证消失而愈。（孟永利，等.伤寒论现代研究与临床应用.学苑出版社，1998:186）。
案2：胸痹证（少阳阳明合病）
李某，男，65岁。左胸不适，灼热感，胸闷气短，活动后明显，阜外医院诊断为心肌梗死，经住院治疗1月，度过危险期，但胸闷等症状不见好转，因请中医会诊。近症：左胸灼热，憋气，时头胀，寒热往来，口腔上部肿疼，心下痞满，口苦咽干，纳差，大便干结，失眠，苔黄，脉弦细，证属少阳阳明合病，为小柴胡加芒硝汤的适应症。柴胡18g,半夏,芒硝（分冲）各15g,黄芩、栀子、党参、生姜各10g，炙甘草6g，大枣4枚。服6剂，诸症好转。后因感冒咳嗽来诊，与半夏厚朴汤加瓜蒌遂安。（熊曼琪.中医药学高级丛书•伤寒论.人民卫生出版社，2000:252）
辨治思路：案1患者胸胁疼痛，口苦而干，食欲不振，舌质正常，苔薄白，脉弦，为邪犯少阳；发热，腹痛，大便三日未行，午后身发潮热，苔微黄而干，脉数，为邪入阳明，化燥成实。实为少阳兼里实之轻症，故投柴胡加芒硝汤，汗出便通，少阳阳明两经之邪得解，则病愈。案2虽胸痹之症，但因胆胃之热上扰心胸所致，从症状分析仍为少阳阳明合病，予柴胡加芒硝汤和解泄热，另加栀子清泻三焦之热，使胆胃之热得清，胸闷得解，诸症得除。两案虽症不同，但病机皆为少阳枢机不利，兼阳明里实，但燥实不甚，故投以柴胡加芒硝汤，均能获效。
