柴胡加龙骨牡蛎汤证（伤寒学）
第三节 少阳病兼变证(Associated and deteriorated syndromes of shaoyang disease)
六、柴胡加龙骨牡蛎汤证(Syndrome suitable for Bupleuri Decoction adding Os Draconis and Concha Ostreae )
原文
伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，讝语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（107）
柴胡加龙骨牡蛎汤方
柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓各一两半 半夏二合半（洗） 大黄二两 牡蛎一两半（熬） 大枣六枚（擘）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如碁子①，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云，柴胡汤，今加龙骨等。
词语解释
①碁子：即棋子（围棋子）
原文析义
本条论述太阳病，误治邪陷，邪气弥漫，虚实夹杂，表里俱病的变证的证治。伤寒八九日，误用下法，伤其正气，邪气乘虚而内入，而变证由生。邪入少阳，枢机不利，胆热内郁则胸满而烦；胆火上炎，胃热上蒸，心神被扰则惊惕谵语；三焦不利，决渎失职，膀胱气化不利则小便不利；阳气内郁，不得宣达，气机壅滞则一身尽重而难于转侧。本证乃表证误下，邪气内陷、三焦不利，表里同病，虚实互见。故治宜和解少阳，通阳泄热，重镇安神，方用柴胡加龙骨牡蛎汤。
柴胡加龙骨牡蛎汤是由小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄而成。因邪入少阳，故以小柴胡汤以和解少阳，宣畅枢机，扶正祛邪。加桂枝通达郁阳；加大黄泄热和胃；加龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神；加茯苓淡渗利水，宁心安神；去甘草，免其甘缓留邪。诸药相合，寒温同用，攻补兼施， 安内解外，使表里错杂之邪，得以速解。
方中铅丹虽能镇惊安神，然而本品有毒，用之宜慎，目前临床本品内服较为少见，若需用之，以少量暂服为妥，若需久服或大量应用，则应以生铁落、磁石等品代用为宜。
辨证提要
辨证要点：柴胡加龙骨牡蛎汤证是邪犯少阳，枢机不利，表里三焦为病，主以少阳邪郁而出现神志症状较为突出者。症见胸胁苦满，烦惊谵语，小便不利，一身尽重，不可转侧，心悸等症。
病机：表证误下，邪气内陷，弥漫三焦，表里俱病，虚实互见。
治法：和解少阳，通阳泄热，重镇安神。方用柴胡加龙骨牡蛎汤。
汤证辨析：柴胡汤类包括大、小柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。上述诸方均用柴胡，病多涉及少阳。小柴胡汤证为邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利，证见口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、脉弦，治宜和解少阳，疏利气机；柴胡桂枝汤证为邪犯少阳，表邪未解，证见发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，治宜和解少阳，兼祛表邪；大柴胡汤证为邪犯少阳，兼有里实，证见往来寒热，胸胁苦满，呕不止，心下急，郁郁微烦等症，治宜和解少阳，兼泄里实；柴胡加芒硝汤证为邪犯少阳，兼有里实，正气已伤，证见胸胁满而呕，日晡所发潮热，微利，治宜和解少阳，兼泄里实；柴胡桂枝干姜汤证为邪犯少阳，水饮内结，证见胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦，治宜和解少阳，温化水饮；柴胡加龙骨牡蛎汤证为邪犯少阳，枢机不利，表里三焦为病，证见胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧，治宜和解泄热，重镇安神。上述诸汤证均为柴胡证类，但病机、症状不同，临床宜加详辨。
医案选释
案1：精神失常
尹××，男，32岁。症状：头目眩晕，经常失眠，得睡则梦纷纭，时发谵语，心神经常惊悸不安，胸胁苦满，汗出而不恶寒，小便色黄，大便困难，其人神情呆滞，脉弦而滑，舌红苔黄腻。辨证：头目眩晕，胸胁苦满，脉弦，主肝胆气郁而疏泄不利。谵语，汗出不恶寒，大便困难，主阳明腑实已成。此肝胆有热，系属阳明胃肠，《伤寒论》所谓“二阳合病”是也。治法应不犯少阳之戒，柴胡加龙骨牡蛎汤，疏肝胆之郁，清阳明之热，镇惊安神，为兼顾之法。柴胡9克，龙骨9克，牡蛎18克，黄芩6克，半夏6克，桂枝6克，茯苓9克，大黄6克（后下），铅丹3克（布包紧同煎），大枣6枚。服1剂而谵语不发，胸胁不满，精神转安，唯胃气不和，时有欲吐之势，此乃痰热犯胃而气上逆，方中加陈皮、竹茹，减桂枝、铅丹、大枣而获愈。（李文瑞.伤寒论汤证论治.人民军医出版社，1989:336）
案2：癫痫
谢××，男，22岁。幼时曾患“脑膜炎”，18岁忽患癫痫症，发时周身抖战，不省人事，良久始醒，全身僵直，向右侧抽搐，口吐涎沫，喉间痰鸣如猪羊叫声，时有遗尿。半年未参加劳动，终日由其老母伴随，以防不测。当时面潮红，头晕，便秘，时欲呕，自觉畏风烘热，脉弦数，舌尖红中腻。用温胆汤加珍珠母、龙齿、龙胆草、地龙等。服三剂后，舌苔稍薄，呕吐减，余证如前，改用柴胡加龙骨牡蛎汤：党参、龙骨、茯苓各9克，柴胡、桂枝、黄芩、大黄各4.5克，半夏9克，牡蛎12克，甘草、广丹各3克，生姜3片，大枣3枚。连服三剂。三天内仅发作一次，发时症状减经，再以原方去桂枝、广丹，加全蝎、大黄各1.5克，明矾2.4克。连服十余剂。第三次来诊，距七、八里不需伴随。据述月来仅发一次，症状又比前减三分之一。再以原方加减续服十余剂。三个月后随访，知已参加劳动，停药后仅因过度疲劳发作两次，而发时仅目直视，微抽筋，几分钟即已。（李文瑞.伤寒论汤证论治.人民军医出版社，1989:335）
辨治思路：案1患者头目眩晕，胸胁苦满，脉弦为邪犯少阳，胆热内郁，枢机不利，又见失眠、多梦、谵语、惊悸不安、小便色黄、大便困难则邪热扰于心胃。此为邪犯少阳，弥漫三焦，表里俱病（其表为少阳，其里为心胃）之证，治宜和解少阳，通阳泄热，镇惊安神，方用柴胡加龙骨牡蛎汤，因辨证准确，故能药到病除。案2癫痫症，并见面潮红，头晕、便秘、时欲呕、烘热、脉弦数，舌尖红中腻，为邪犯少阳，胆、胃有热，痰热互结。治用柴胡加龙骨牡蛎汤，在《徐氏医家六种•伤寒类方•柴胡汤类四》中云“此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效”故用之而获效。
现代研究
柴胡加龙骨牡蛎汤寒温并用，攻补兼施，和解少阳，泄热安神。现代临床，除用于外感热病外，尚广泛用于杂病，如癫痫、精神分裂症、神经官能症、夜游症、高血压病、动脉硬化症、甲亢、肥胖症、肾炎、青光眼、中耳炎等。
药理实验表明柴胡加龙骨牡蛎汤，对神经系统有明显的调节作用；对心血管系统有防止动脉硬化的作用，并有防止儿茶酚胺对机体心血管的损伤作用；研究还表明，本方对血小板没有直接凝集作用，但能增强肾上腺素对血小板的凝集作用。
