桂枝二越婢一汤证（伤寒学）
（三） 桂枝二越婢一汤证(Syndrome suitable for two-Cinnamomi and one-Yuebi Decoction)
原文
太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳①也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。（27）
桂枝二越婢一汤方
桂枝（去皮） 芍药麻黄 甘草各十八铢（炙） 大枣四枚（擘） 生姜一两二铢（切） 石膏二十四铢（碎，绵裹）
上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云，当裁为越婢汤、桂枝汤合之，饮一升。今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。
臣亿等谨按：桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。越婢汤方，麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之，桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚。越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢，生姜九铢，甘草六铢，石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之。二汤所取相合，即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十四铢，大枣四枚，合方。旧云，桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也。越婢汤方，见仲景杂方中，《外台秘要》一云起脾汤。
词语解释
①无阳：指阳气虚。
原文析义
本条论表郁内热轻证的证治。“宜桂枝二越婢一汤”应在“热多寒少”句后，此为倒装文法。
原文述证甚简，须以方测证。原文提出“太阳病，发热恶寒，热多寒少”，说明太阳之邪未解，与23、25条表郁轻证相似。从方中用辛寒之石膏分析，本证应有轻度内热之症，如心烦、口微渴等。其病机为表郁内热，与大青龙汤证相似，然程度尚轻。故以桂枝二越婢一汤微发其汗，兼清里热。
“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”，是说上证如脉微弱，属阳气不足，故不可发汗，虽发汗轻剂亦不可轻易使用。
桂枝二越婢一汤为桂枝汤与越婢汤之合方。取桂枝汤原方剂量的1/4，越婢汤原方剂量的1/8，两方之比为2：1，药由桂枝汤加麻黄、石膏组成。桂枝汤外散表寒；越婢汤载于《金匮要略》，由麻黄、石膏、杏仁、大枣、炙甘草组成，为辛凉之剂，发越郁热。二者合方，量小而力轻，为解表清里之轻剂，属小汗范畴。
辨证提要
辨证要点：桂枝二越婢一汤证由太阳表郁轻证兼内有微热症状组成。辨证要点是发热恶寒如疟状，发热重，恶寒轻，兼见口微渴、心微烦。病机：表郁邪轻，外寒内热。
治法：微发其汗，兼清郁热。
汤证辨析：桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证及桂枝二越婢一汤证比较。三证病机均为表郁邪微，症状均有发热恶寒，热多寒少，治用辛温微汗。但桂麻各半汤证为表郁稍重，表现为寒热一日二三度发，治以小发其汗；桂枝二麻黄一汤证，表郁较轻，表现为寒热一日再发，治以微发其汗；桂枝二越婢一汤证，属表郁兼内热，除寒热并见外，尚有轻微里热烦躁，治以辛温发汗，兼清郁热。
桂枝二越婢一汤证与大青龙汤证比较。两证病机均为外寒兼内热，方用麻黄汤合桂枝汤加石膏衍化而成。本证为外寒内热之轻证，治以小汗；大青龙汤证为外寒内热之重证，治以峻汗。
疑难点击
对“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”的认识，吴灵稚提出：“微，乃微甚之微，非微细之微，但不过强耳。即云热多，脉安得微？无阳者，表之寒邪轻，而里之温热重也，故不可更发汗”（《医学承启》）。若体表阳郁轻微，又热多寒少，故不用麻黄汤发汗，而以桂枝二越婢一汤小发其汗兼清里热。山东中医药大学亦持此观点，在编写的《伤寒论讲义》中将“脉微弱”，释为略微之意（《伤寒论讲义》山东大学出版社）。
医案选释
案1： 外寒内热
王某，女，20岁，门诊号48942。1963年10月15日初诊。
三日前因接触冷水，当时即感寒意。昨日上午开始头痛，恶寒发热，寒多热少，伴发咳嗽，咯痰白粘。今晨仍头痛发热（体温38.2℃），虽得微汗，但尚恶风，喜着厚衣，咳嗽，痰色转赭色，咽痛而干，口渴而不多饮，胃纳欠佳，腰背酸痛（据云今年二月分娩后，因不慎闪挫，以致腰痛至今），二便自调。形体较瘦，神色尚无异常，舌质无变、苔薄黄而滑，手足欠温但未至厥冷，六脉滑数。……病发于暮秋入冬之际，天气骤冷，风寒有机可乘，唯其体虚形瘦，应虑秋令燥气早伏；更因冒寒触冷，邪由皮毛袭肺，寒邪与燥气相搏，营卫失调……应作伤寒太阳证治例，但燥气内伏，又当稍变其制……拟桂枝二越婢一、麻杏石甘汤两方并用，以散寒疏卫，和营清热。处方：桂枝9克，芍药9克，甘草6克，麻黄6克，杏仁6克，红枣3枚，生姜6克，石膏48克。仅服一剂，除因闪伤腰痛宿疾外，诸症悉除。继以自创“忍冬路通汤”专治其腰痛。（高德.伤寒论方医案选编.湖南科学技术出版社. 1981）
案2 ：外寒内热
许某某，男，35岁，工人。病史：因劳动过剧，内蓄郁热，新寒外束，病初自觉发热恶寒，头痛，心烦热，体痛，有时汗出，口干舌燥，面红耳赤，脉象紧而数。曾服辛凉解表剂，加味银翘散，汗未出病不解，而寒热加剧。证属：表邪未解，内有郁热。治宜：散表邪，宣郁热。处方：生石膏15克，连翘12克，白芍10克，麻黄8克，生姜6克，甘草6克，桂枝5克。服药2剂后，遍身蒸蒸汗出，发热恶寒已解，身觉轻松，头已不痛，惟心中仍然觉烦热，身倦食少。后以清热和胃疏解之品，连进二剂，诸症霍然而解。（邢锡波.邢锡波医案集.北京：人民军医出版社.1991）
辨治思路：案1冒寒触冷，风寒袭表，肺气上逆，故作寒热，咳嗽咯痰。但咽痛口干，苔薄黄，且时值秋令，燥气内伏，为兼内热之象。证属外寒内热，治宜辛温发汗，兼清里热，虑其形虚体瘦，又宜小汗。用桂枝二越婢一汤与麻杏石甘汤合方，不拘泥感邪日久之说，重在谨守病机，经方叠加，因而获效。案2为典型外寒内热证，前医施以辛凉解表，证不除，属方证不符，反凉遏表邪，故寒热加重。用桂枝二越婢一汤疏表清热，正合病机。
现代研究
根据桂枝二越婢一汤微发其汗，兼以清热之功，现代临床多运用此方治疗流感、上感、急性肾炎或慢性肾炎急性发作、支气管炎等疾病。以外有微寒，内有郁热为辨证要点。
实验研究证明本方具有桂枝汤与越婢汤两方的综合作用，即解热、抗菌、抗炎、利尿、止咳、镇静、增强免疫等功效。
复习思考
１．桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证、桂枝二越婢一汤证均为表郁轻证，有何
区别？
２．太阳病汗法有哪些？
３．大青龙汤证与桂枝二越婢一汤证有何异同？
