桂枝人参汤证（伤寒学）
4.桂枝人参汤证（Syndrome suitable for Cinnamomi and Ginseng Decoction）
原文
太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。（163）
桂枝人参汤方
桂枝四两（别切） 甘草四两（炙） 白术三两 人参三两 干姜三两
上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。
原文析义
本条论述脾虚兼表的证治。太阳病，外证未除，本当依法汗解，医者不察，而屡用攻下之法，不但表证不罢，发热恶寒等证犹在，复因攻下损伤太阴脾土，脾阳伤而寒湿内生，
部分表邪随之内陷，以致里寒伴表证发热下利，故称“协热利”。此处之“热”乃指发热恶
寒等风寒外证而言，非指病性属热。攻下损伤脾阳，则运化失职，升降反作：气机阻滞，浊阴不降，壅塞胃脘，则心下痞硬；清阳不升，而见下利不止。从而形成里虚寒兼表不解的表里同病，但以太阴里虚寒为主，故用桂枝人参汤温中解表。
桂枝人参汤由理中汤加桂枝组成。方中人参补脾益气，干姜温中散寒，白术健脾燥湿，
甘草和中益虚，四味相合，共奏温中散寒止利之功；桂枝解太阳之表邪，并能助理中汤温中散寒。共成表里双解之剂。
本方煎服法：①水煎1次，分3份，白天服2次，晚上服1次。②方中理中汤先煎、久煎，桂枝后下。理中汤先煎，使其发挥温中散寒、补益脾胃之作用；桂枝后下，使其气锐先行以解表。补益药宜久煎，解表药不宜久煎的理论源出于此。
辨证提要
辨证要点：本证由脾虚和表证两部分症状组成，以下利不止，心下痞硬，兼发热恶寒，脉不浮为辨证要点。
病机：脾虚寒湿兼表之风寒不解。
治法：温中解表。方用桂枝人参汤。
医案选释
案1：脾阳素虚，误治邪传内陷
霍某，女，63岁。素有脾胃虚弱之证，因感寒而身发冷热，头痛无汗，心下痞满，医用辛温解表之剂，而佐以苦寒消痞之法。服药后汗出表未解，而溏泻数次，痞闷加剧，渐致不欲进食，腹痛肢厥，脉象沉微，舌苔滑润。此乃脾阳素虚，因误用苦寒，而邪转内陷。由于脾阳不运，故痞益甚，而下利不止，为今之治，宜疏散表邪，温健中州。疏桂枝人参汤与之：桂枝10g，炒白术10g，野党参10g，干姜10g。甘草6g。服药后，啜热稀粥1杯，以助药力。服药2剂，身见小汗，而冷热消，痞轻，而下利已减。连服5剂，痞消泻止，诸证痊愈。（转引自李文瑞、李秋贵.伤寒论汤方论治.中国科学技术出版社,2000）
案2:胃溃疡
李某,男,45岁,干部.1996年11月23日以反复发作性中上腹疼痛35d为主诉就诊.患者疼痛以进食后1h为甚,伴纳差,上腹饱胀、泛酸，嗳气，神疲乏力，大便溏。查精神欠隹，面色萎黄，舌质淡、苔薄白腻，脉沉缓无力。胃镜示：胃窦部小弯侧可见一1.0×1.2cm大溃疡,周围水肿.诊断为胃溃疡.遂投人参、白芨各10g，白术、白芍各15g，干姜、炙甘草各9g，桂枝12g，乌贼骨30g，黄芪20g。3剂后患者精神好转，疼痛大减，纳食增加，泛酸，嗳气减轻，身体较前有力，舌质淡红、苔薄白，脉细缓。治疗有效，再投原方7剂后，患者面色红润，疼痛消失，纳食正常，身困乏力消失，食后略显饱胀，舌质淡红、苔薄白，脉和缓有力。为巩固疗效，去黄芪守基本方再进10剂，患者面色红润，临床症状全部消失，饮食二便正常，舌质淡红、苔薄白，脉和缓有力。共服药20剂，停止用药，嘱患者注意饮食调理，戒烟酒，忌食肥腻之品，1996年12月20日复查胃镜，示原溃疡面愈合。遂访至今未复发。（赵良辰等.桂枝人参汤合芍药甘草汤治疗消化性溃疡60例.陕西中医,1999；20（6）:242）
辨治思路：案1乃脾阳素虚之人，复感风寒，初起即为表里同病，证见发热恶寒，头痛无汗，心下痞满等，当投桂枝人参汤化裁，方为对证，但医者不识，误认其痞为热，在辛温解表剂中加入苦寒消痞之品，以致脾阳更伤，表邪不解，痞闷加剧，大便溏泻，腹痛肢厥等里寒增剧之证，所幸基本证候仍在，主机未有大变，故投桂枝人参汤原方，药证相应，取效迅捷。是案于成因上虽与原文不同，但病机一致，可作为163条之注脚。案2以中上腹疼痛为主诉，伴纳差，嗳气，神疲乏力，面色萎黄，大便溏，病为太阴脾虚，中阳不运，寒湿内生。故用桂枝人参汤化裁以温中散寒，通阳化湿。加入黄芪，以增强健脾益气之力，配入白芨、乌贼以制胃酸，因患者以中上腹疼痛为主，故入白芍，与甘草相合，有芍药甘草汤意，以缓腹中疼痛。因其配伍得当，药后即有良效。值得注意的是，本案不兼表证，桂枝照用，取其可助温中散寒之力，可见桂枝人参汤尽管为脾虚兼表而设，但有无表证皆可应用，方中桂枝之用，与五苓散相似，有表可解，无表可通阳散寒。
现代研究
现用于治疗感冒、流行性感冒等而有本方见证者及胃溃疡、急慢性胃肠炎等属中阳不足者，兼表与否皆可用之。
