桂枝加葛根汤证（伤寒学）
1． 桂枝加葛根汤证（Syndrome suitable for Cinnamomi adding Puerariae Decoction）
原文
太阳病，项背强几几①，反汗出恶风②者，桂枝加葛根汤主之。（14）
桂枝加葛根汤方
葛根四两 麻黄三两（去节） 芍药二两 生姜三两（切） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘） 桂枝二两（去皮）
上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内③诸药，煮取三升，
去滓。温服一升，覆取微似汗，不须歠粥，余如桂枝法将息④及禁忌。
臣亿等谨按，仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗、恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。
词语解释
①项背强几几：几几（jinjin音紧紧），南阳地区方言，有拘紧、固缩之意。亦有读作殊（shu，音书）者。项背强几几，形容项背拘紧不适，转动俯仰不利之状。
②反汗出风：反，反而。太阳病项背强几几，多无汗恶风，今见汗出，故曰“反”。
③内：音义均同纳，“加入”之意。
④将息：调理休息，即服药后护理之法。
原文析义
本条论述了太阳中风兼太阳经气不舒的证治。太阳病，汗出，恶风是太阳中风证，应与桂枝汤治疗。该证本有头项强痛，而本条特意提出“项背强几几”，乃项强较重者，表现为项强连背，拘紧固急，转动不灵，已构成了桂枝汤证的兼证，反映出病机的另一个侧面，即风寒外束，经气不利，津液受阻，不能敷布，以致经脉失于濡养。综合本证之机，当为风寒外束，营卫不和，经气不利，筋脉失养。故治当解肌祛风，调和营卫，升津舒经，方以桂枝加葛根汤。
本方当依林亿之注，即桂枝汤加葛根而成。方中桂枝汤解肌祛风，调和营卫，葛根甘辛而平，在此方中一则能升阳发表，解肌祛风，助桂枝汤发表解肌。二则可宣通经气，解经脉气血之郁滞。三则生津液，起阴气，以缓解经脉之拘急。煎服法：先煮葛根，浓煎一次，分3次温服。温覆取微汗。
辨证提要
辨证要点：发热，汗出，恶风，项背拘紧固缩、转动不灵。
病机：风寒外束，营卫不和，经气不利，筋脉失养。
治法：解肌祛风，调和营卫，升津舒经。方用桂枝加葛根汤。
疑难点击
对于项背强几几的产生，方有执、张隐庵等认为邪仍然在太阳，项背强几几的产生为邪侵太阳经输。汪苓友、《医宗金鉴》等认为本证是太阳病仍在，又涉及阳明，阳明经脉走于颈项，故见项背强几几。程应旄则认为本证是太阳中风兼有燥热之邪，入于太阳阳明经筋所造成。陆九芝则认为本证是中风发热又感寒湿之邪。
医案选释
案1：结核性脑膜炎
张某，女，11岁，1976年6月15日入院。患儿一个月前因着凉出现头痛发热，汗出恶风等症，曾在某医院门诊按感冒治疗无效，病情日渐加重，食欲减退，明显消瘦。近六天来又出现颈项强急，恶心呕吐等。查T38°C，P100次/分，R20次/分，BP14.5/9.5KPa，心肺（-），腹壁反射迟钝，膝腱反射活跃，布氏征、克氏征均为阳性。脑脊液检查：侧卧位压力2.0KPa，外观微浊，呈毛玻璃状，白细胞数400×106/L，其中淋巴细胞占94%，潘氏试验（+↑），蛋白定量1.3g/L，葡萄糖2.2mmol/L，氯化物（以CI-计）110mmol/L，脑脊液凝块涂片镜检发现抗酸杆菌。西医诊断：结核性脑膜炎。抗结核治疗两周不见好转，故请中医会诊。症见：头痛发热，汗出恶风，颈背强急，脉浮软。此属桂枝加葛根汤证无疑。治法拟解肌祛风，升津舒脉。选用桂枝加葛根汤治之：葛根12克（先下）,桂枝6克,白芍6克,生姜9克,炙甘草6克,大枣12枚,麻黄9克（先下）。日一剂，水煎服。药进2剂，症状大减，服5剂后诸证消除。后以益气养阴扶正之品以善其后（中药治疗期间停用抗结核西药）。14年后笔者遇患儿之父，言其出院后至今身体健康，从未复发。（曾福海.伤寒论方证辨析与新用.陕西科学技术出版社，1997）
案2：僵人综合征
王某，女，52岁。平素易汗出，1985年10月感下肢抽搐疼痛，渐至颈项强，下肢僵直瘈疭，不能下地，伴发作性呼吸困难，甚则窒息。经某医院诊断为僵人综合征。时诊头项强直，转侧不利，全身瘦弱，面色苍白，言语欠清，神情淡漠。双眼内收外展受限，双胸锁乳突肌、腹肌紧张，四肢张力高，反射活跃，双脚趾向足心拘挛，全身湿润有汗。舌质红、苔薄白，脉弦细。证属营卫不和，筋脉失养。治以桂枝加葛根汤：
葛根30克，桂枝、生姜各10克，白芍12克，甘草5克，大枣5枚。
连服30剂，汗止，周身有柔和感，加全蝎3克，研末冲服。又服30剂，全身拘急缓解，肌肉松弛柔和，语言清晰，虽有脚趾拘紧，已能下地行走。（陈明.张印生.伤寒名医验案精选.学苑出版社,2000）
辨治思路：案1为桂枝加葛根的正治法。该案西医诊为结核性脑膜炎，病已历月余，屡医乏效，究属中医何证，尚须辨析。从病因分析，此病得之于“着凉”属外感病范畴。从症状来看，尽管有明显消瘦，恶心呕吐，食欲减退等症，病程较长，但其仍头痛发热，汗出恶风、脉浮软等太阳中风主证，说明病仍在表，在此基础上颈背强急突出，已具备了桂枝加葛根汤的主证特征，故果断投以桂枝加葛根汤，应手取效。本案启示，临证不可宥于西医病名，重在辨证论治，特别是在证候复杂时，要善抓主证，是取效的关键。案2属桂枝加葛根汤的变治法。患者无明显外感诱因，显属杂病范畴，如何施治，仍当辨证。察患者平素易出汗，病后至今仍“全身湿润有汗”，内在脏腑病变不明显，当知其为营卫不和所致。自汗一症，既为营卫不和之反映，同时又是导致诸筋失养的原因，因营卫不和，腠理疏松，汗出溱溱，久则伤津，无以濡养筋脉，经脉拘急，故见头项强直、手足挛急及肌肉紧张等，此证虽未有发热恶风等表证存在，但已具备了桂枝加葛根汤证营卫不和、津液不布、筋脉失养的病机特征，故投以桂枝加葛根汤，以桂枝汤调和营卫以止汗，汗止津不外泄，止汗即为保津。以葛根升津气，舒筋脉标本同治。但本证津液亏乏较为突出，故加重葛根、白芍用量，稍减桂枝生姜用量，以防辛散太过，再损阴津故也。二诊时加入全蝎，意在加强通经和络、熄风止痉之力，方证的对，故获良效。二案尽管表现有异，但其基本病机一致，故可异病同治。
现代研究
桂枝加葛根汤解肌祛风、调和营卫、升津舒经的主要功能，现代多用此方治疗感冒、头痛、眩晕、面部偏侧浮肿、面神经麻痹、重症肌无力、僵人综合征、慢性多发性肌炎、特发性震颤、胃痛、痢疾初起、急性肠炎、落枕、颈椎病、风疹等，临证以营卫不和、津液不布为使用对象。
