桂枝加附子汤证（伤寒学）
3. 桂枝加附子汤证（Syndrome suitable for Cinnamomi Decoction adding Aconiti Praeparata）
原文
太阳病，发汗，遂漏不止①，其人恶风，小便难②，四肢微急③，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）
桂枝加附子汤方
桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草三两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 附子一枚（炮，去皮，破八片）
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤今加附子。将息如前法。
词语解释
①遂漏不止：遂，因而，于是。漏，渗泄不止。全句是指不间断地小量汗出。
②小便难：小便量少而且不畅。
③微急：轻度拘急。
原文析义
本条为过汗致阳虚汗漏表未解的证治。太阳病发汗后，其人恶风不除，以桂枝汤为主治疗，当知其表邪未解，除恶风外，头痛发热等仍在。恶风本是太阳病之症，今复提出“其人恶风”，则说明其程度较前为重，一则为表邪未解，再则为过汗伤阳，腠理不固，不耐风袭之故。病人发汗后见“汗漏不止”，既是症状之一，又是导致小便难、四肢微急等的原因之一。作为症状，其反映了发汗太过，阳气受损，卫外不固之机。作为诱因，由于汗漏不止，致阴津外亡，使病证由阳及阴，形成了阴阳双虚。阳虚气化无力，阴虚膀胱津少，则小便少而不畅，故曰“小便难”。阳气虚不能温煦，阴津伤失于濡润，致筋脉失养，故见四肢微急，难以屈伸。证属太阳表虚而兼汗漏，是证虽有阳虚阴亏的双重病理机制，但主要矛盾在阳虚不固，阴津亏耗是阳虚汗漏所致，故治疗之法，当抓主要矛盾，以扶阳解表为主。药后阳气得复，一则汗漏止，津不外泄，去除了阴耗之因；二则阳生阴长，气化功能恢复，自可化气生津，此治本之道也，故主以桂枝加附子汤。
桂枝加附子汤即桂枝汤加附子而成。用桂枝汤调和营卫，附子温经复阳，固表止汗。桂、附相合，温煦阳气，卫阳振奋，则漏汗自止，恶风亦罢。阳复汗止则阴液始复，小便自调，四肢亦柔，诸证自愈。
辨证提要
辨证要点：恶风发热，头痛，汗漏不止，四肢拘急不适，小便不利等。
病机：表证仍在，阳气虚弱，阴亦不足。
治法：扶阳解表。方用桂枝加附子汤。
疑难点击
对于本条症状形成的原因，成无已认为汗漏不止与恶风均属阳虚。陈修园认为恶风是表证不解。而尤在泾、喻嘉言等认为恶风是复为外风所袭。对于本条证候，张令韶认为属表阳虚弱与阴液亏耗并存。成无已认为属“亡阳而脱液也”。尤在泾认为属单纯阳虚。唐容川认为本证即阳旦证。
病案选释
案1：误汗致大汗证
王某某，男，29岁，农民。住院号4572。1952年10月12日入院。患者因慢性骨髓炎住院二月余。一天下午感到怕冷，头痛。医者给予非那西丁0.2克，匹拉米洞0.2克，一次服下，约半小时许，大汗不止，恶风、尿急，尿急而无尿液，急邀中医会诊。检查：形体消瘦，面色萎黄，表情惶恐，全身大汗淋漓，四肢拘急，坐卧不宁，状甚危笃，脉沉微而数。诊为大汗亡阳。
处方：桂枝10克,甘草10克,白芍10克,附子10克,生姜1片,大枣3枚。水煎服……当即配药煎服，服一剂 汗止而愈。（于鸪忱.大汗亡阳.山东中医学院学报，1979；（3）：59）
案2：产后恶风
杨某某，女，35岁，农民。
初诊（一九七六年三月十六日）：产后四十余日，恶露仍断续未绝，近十余日又增恶风怯冷，不仅全身见风则恶，而且口腔牙齿亦甚怕风，张口时即觉冷风内窜，牙齿发冷难受，动则自汗，食欲尚可。观患者衣着较一般人厚，以巾裹头，在室内亦戴口罩，紧扎裤腿口。前医曾用过归脾汤、桂枝汤等乏效。脉沉细略弦，舌淡红，苔白。分析此病乃新产气血亏耗，加之其肾气本虚，无力及时驱尽恶露，又治未得法，故迁延不愈，且进一步发展为真阳内虚，卫阳不固所致。治宜温阳固卫，佐以养血祛瘀，用桂枝加附子汤加味。
处方：附片6克,桂枝6克,白芍12克,大枣6枚,炙甘草6克,生姜4片,当归12克,黄芪18克,川芎9克。三剂，开水煎服。
二诊（三月二十日）：恶风显减，口腔牙齿已不恶风，可以不戴口罩，自汗减少，偶尔还有少量恶露流出，脉舌同上。仍守上方增附片3克，益母草21克，六剂。开水煎服，并注意调理，遂愈。（杜雨茂.《伤寒论》辨证表解.陕西科学技术出版社，1984）
辨治思路：案1所录与条文病因病机基本相同，病势较急。患者原患他病，身体素虚，复为外风所袭，发为太阳病，医者过用发汗之品，汗后恶风仍在，表证未除，且大汗淋漓不止，耗阳伤阴，从而出现尿急而无尿液，四肢拘急，坐卧不宁，病甚危笃，与桂枝附子汤证甚为对证，故急投斯方，应手取效，转危为安，此案可作为20条的注脚。案2属杂病范畴，虽非外感，但其主要病机与桂枝加附子汤证雷同。患者突出表现为严重恶风，动则汗出，实由卫阳虚亏，无力卫外而致。其卫虚系新产气血内虚，肾气本亏，调治失宜，致肾中真阳先亏，次及卫阳亦虚，加之阴血缘恶露过久未止而伤，亦形成了卫阳不固，阴阳气血双亏之主机，故以桂枝加附子汤温经复阳，调和气血阴阳，但是证毕竟为新产，内含瘀血阻滞，气血双亏之机，故在原方中加大芍药用量，佐入当归、川芎、黄芪，成化瘀除露、气血双补之剂，以合患者体质。药进三剂，诸证明显减轻，加大附子用量，加入益母草增强活血化瘀之力，再进六剂，诸证平复。是案提示有二，一则桂枝加附子汤不仅可用于外感，且可用于杂病，凡符合其病机者，俱可投放。其二，临证之时，应依患者的具体情况适当加减，不可拘泥不化。
现代研究
根据桂枝加附子汤可调和营卫，解肌祛风，扶阳固表，现代多用于治疗流行性感冒、破伤风、白细胞减少症、植物神经功能紊乱的自汗症、妇女阳虚崩漏带下、风心病、冠心病、心绞痛、血栓闭塞性脉管炎、肾盂肾炎、半身不遂、小儿麻痹症、神经痛等慢性疾病兼见汗出不止，恶风者，临证以营卫不调，卫虚不固为辨证要点。特别值得注意的是，近人认为汗漏不止是一种液体的不断少量外渗，究其原因是阳虚不能固摄所致，推而广之，凡一切液体由于阳虚不摄而渗出，诸如溢乳、二便泄漏不止、妇女漏经、带下等，皆可用本方治疗，并有许多成功的案例报道。
现代药理研究表明，本方具有抗炎、镇痛，提高免疫机能，强心，抗寒冷，调节植物神经功能等作用。
