桂枝新加汤证（伤寒学）
6．桂枝新加汤证（Syndrome suitable for Cinnamomi Decoction adding Paeoniae Alba,Zingiberis Recens and Ginseng）
原文
发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（62）
桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方
桂枝三两（去皮） 芍药四两 甘草二两（炙） 人参三两 大枣十二枚（擘） 生姜四两
上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。
原文析义
本条为太阳病发汗太过气营不足身痛的证治。身疼痛为太阳病常见症状之一，为风寒束表所致，一般而言，每随发汗解表而减，甚或消失，今发汗后其身疼痛不减或增剧，说明其已不单是表证的反映，证候已发生了变化。观察病人脉象沉迟无力，为气血不足，营阴耗伤之征已现，知其身疼痛之因主要为气血不足，经脉失养所致。当然，发汗之余，表邪未尽，亦有可能，从仲景仍用桂枝汤加味治之来看，本证营卫不和之病理机制不容忽视。
本证身疼痛的辨证着眼点有二，一是“发汗后”，以甄别单纯表证之身痛。二是“脉沉迟”，反映在里气营亏虚。
综合言之，本证属营卫不和兼气营不足证，为表里同病，但以里虚为主，故治当调和营卫益气和营，方以桂枝新加汤，扶正祛邪并举，且以扶正为主。
桂枝新加汤为桂枝汤加重芍药生姜用量再加人参而成。方以桂枝汤调和营卫，有表者可解肌祛风，重用芍药以增加和营养血之功；加重生姜用量，外则协桂枝有宣通阳气之用，内则和畅中焦，以利气血生化之源；人参味甘微苦，益气生津，以补汗后之虚。诸药合用，可调营卫，益气血，除身痛，扶正祛邪，故有无表证皆可使用。
煎服方法：加水稍多，煎煮时间较桂枝汤长，余同桂枝汤法调护。
辨证提要
辨证要点：桂枝加汤证由营卫不和与气营不足的症状组成，主证为身疼痛，汗后身痛不减，甚或加重，脉沉迟，可伴有恶风寒，发热，汗出等。
病机：营卫不和，气营不足。
治法：调和营卫，益气和营。方用桂枝新加汤。
汤证辨析：本证身痛与太阳病身痛鉴别要点是，二者都可伴有表证，但本证身痛为太阳病汗后，其痛不减，甚或较前加重，身体沉重酸痛，脉沉迟，为发汗太过，营气受损，筋脉失养所致，亦与表邪未尽有关。太阳病身痛未经发汗即有，脉浮紧或浮数，且汗后痛减，为风寒外束，卫遏营郁所致。
疑难点击
关于本条病机，多倡表里同病说，但成无已认为属“邪气未尽”、“荣血不足”。喻嘉言认为“乃阳气暴虚，寒邪不能尽出所致”。钱天来则进一步指出其表邪非为伤寒，乃是太阳中风证。有持表邪已尽，单纯里证说者，但属何病机，仍有分歧，如程郊倩认为是营血少而遂道窒涩，卫气不流通。《医宗金鉴》认为是营卫虚寒。陈修园认为属血虚无以养身。方有执则认为是“邪气骤去，血气暴虚也”等。
医案选释
案1：感冒汗后身痛
刘某，女，40岁，1989年10月3日初诊。自诉：头身疼痛，伴微恶风寒，微汗出，口微渴喜热饮，全身乏力2天。病人已生3胎，素体虚弱，3天前作恶寒发热，头身疼痛，鼻塞流涕，喷嚏不已。自认为伤风小恙，连服2次解热止痛散，每次2小包，并复被取汗，汗出过多，衣被皆湿。得汗后，即感寒热头痛等症得以减轻，但次日又感头身疼痛，微恶风寒，且口微渴喜热饮，时时微汗出。延至第3天（10月3日）来诊，望其精神萎糜不振，苔薄而微泛津，舌质淡嫩，脉细无力。证属虚人感冒发汗后，致使营阴卫气虚损，余邪尚存。治宜养营益气，少佐疏风解表。桂枝新加汤加减：党参25克，桂枝15克，白芍20克，炙甘草10克，大枣12克，葛根20克，川芎10克，白蒺藜15克，生姜10克。服2剂而愈。（林振中.桂枝新加汤治身痛证举隅.国医论坛，1997；12（2）：14）
案2：产后高热
蔡某某，女，29岁，市二院妇产科病员，住院号3469。因妊娠毒血症治疗无效行剖腹产手术。术后高热持续四天，虽用退热药、静滴葡萄糖、氯霉素等，热势不减，体温39.4°C，舌苔薄白，脉浮数，发热，汗出，微恶寒，口不渴。病属手术后气血两伤，卫阳不固，营阴不守，风邪乘袭。治宜调和营卫气血。
处方：红参10克,桂枝3克,白芍10克,炙甘草3克,生姜1片,大枣3枚,白薇10克,青蒿5克
服头煎药后，体温由39.4°C陡降至37.8°C，续服二剂告愈。（张圣德.异病同治案.江苏医药，1979；1：43）
辨治思路：案1为桂枝新加汤之正治。该案病由素体虚弱，感邪之后发汗太过，表证不解，伤其营卫气血，其主证、病因病机与桂枝新加汤证相符，故主以桂枝新加汤，但该证口微渴，苔薄而微乏津，津伤较明显，故在方中加入葛根、白蒺藜少佐生津解表，再入川芎，加强散寒疏利血脉之力，由于辨证准确，用药得当而随手取效。案2为桂枝新加汤之变治法。该证虽无“身疼痛、脉沉迟”的临床特点，其发热、汗出、微恶寒、苔薄白、口不渴等属桂枝汤证，但患者病发于手术后，有失血耗气之机存在，从而辨为风寒外袭，营卫不和兼气营两虚证，不宜单用桂枝汤，而用桂枝新加汤加味益气和营，调和营卫，扶正祛邪。辨证明确，投方切证，故一服知，再服愈。
现代研究
桂枝新加汤可调和营卫、益气养营，有无表证皆可应用，故现代临床不仅用于治疗素体虚弱易感冒者，虚人外感多汗，素体阴虚外感，及多种身痛之证，且多用于治疗末稍神经炎，面神经麻痹，肌肉疼痛，关节疼痛，慢性胃炎及溃疡，神经性头痛，美尼尔氏综合征，男女更年期综合征，痹证，便秘，产后高热、产后身痛、妊娠恶阻及不安腿综合征等属营卫不和兼气营两虚者。
复习思考
1．桂枝汤证的主证、病机、治法、方药是什么？
2．桂枝汤除用于太阳中风证外，还可用于哪些证候？各自的特征是什么？
3．煎服桂枝汤有哪些注意事项？
4．桂枝汤的禁例有哪些？为什么？
5．桂枝汤有哪些兼证？各自的特征是什么？
6．如何鉴别桂枝加附子汤证和桂枝去芍药汤加附子证？
