桃核承气汤证（伤寒学）
1. 桃核承气汤证（Syndrome suitable for Persicae Decoction for Purgation）
原文
太阳病不解，热结膀胱①，其人如狂②，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结③者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）
桃核承气汤方
桃仁五十个（去皮尖） 大黄四两 桂枝二两（去皮） 甘草二两（炙） 芒消二两
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒消，更上火，微沸下火，先食④温服五合，日三服，当微利。
词语解释
①热结膀胱：膀胱指下焦部位，包括膀胱、小肠、胞宫等。热结膀胱，为邪热与瘀血结于下焦部位。
②如狂：指神志异常而不甚，似狂非狂之状。也可解释为如发狂似的心神不宁。
③少腹急结：指下腹部拘急硬痛。
④先食：指饭前空腹之时。
原文析义
太阳蓄血证，是太阳表邪不解，随经入腑化热，热与血互结于下焦少腹部位所形成的病证。桃核承气汤证为太阳蓄血之轻证。
本条原文讨论了太阳蓄血轻证的证治，原文可分为二段理解。
第一段自“太阳病不解”至“下者愈”，说明蓄血证的形成及自愈证的机转。“太阳病不解，热结膀胱”，既指出了太阳蓄血证的病因，又言明病机。所谓太阳病不解，是指发热恶寒头痛等表证还没有解除。热结膀胱者，是说邪气不能从外解而化热入里，与血结于下焦。因热在血分，扰乱心神，故表现出躁动不安，如狂非狂的症状。由于血热初结，血结不坚不深，病证尚浅，所以有瘀血自下，邪热随瘀而去，病证自愈的机转。
第二段自“其外不解者”至“宜桃核承气汤”，说明蓄血证不能自愈的症状及其治疗步骤。太阳蓄血证，是表邪内传形成，往往表里同病。桃仁承气汤证血结轻浅，治疗应当遵循先表后里的原则，表证未解的，应当先行解表，待外证已解而蓄血证不除，再可治里。“少腹急结”，指小腹疼痛，胀满，拘急不舒，甚至硬痛拒按，此为瘀热互结于下焦，气血凝滞不通所致，可用桃核承气汤治疗。本条桃核承气汤证的症状，只提到如狂和少腹急结，强调了热在血分，上扰心神，瘀结下焦，气血不通的病机特点。
本条讨论的是太阳蓄血轻症，一方面其有“血自下，下者愈”的可能；另一方面若表里同病，里证不急不重者，当先解表；若表证已除，而瘀热互结于下焦的，才可用桃核承气汤，清除邪热，活血化瘀。
桃核承气汤由桃仁、桂枝、大黄、芒硝、炙甘草五味药组成。方中桃仁活血化瘀为主药；桂枝温通经脉，辛散血结，助桃仁活血之功；大黄苦寒清泻热邪，祛瘀生新；芒硝咸寒，软坚散结；炙甘草调和诸药，共为泻热逐瘀轻剂。本方与调胃承气汤均用了大黄、芒硝、炙甘草，但桃核承气汤中芒硝的用量仅为调胃承气汤芒硝用量的四分之一而加入了桃仁与桂枝，故调胃承气汤主要作用是泻热通便，而桃核承气汤泻血热，散血结，其重点在于活血祛瘀，二方作用侧重点不同。
本方之服法为先煎桃仁、桂枝、大黄、炙甘草，去滓取汁，后入芒硝微煮。其服法当在空腹时服药，因本证病位在下焦，先服药后进食，有利于药达病所。
辨证提要
辨证要点：桃核承气汤证，具有血热和瘀结的双重症状特点。辨证要点是少腹急结，
小便自利，其人如狂，或发热，午后或夜间为甚，舌红苔黄或有瘀斑，脉沉涩。
病机：血热互结于下焦。
治法：泻下瘀热。方用桃核承气汤。
疑难点击
蓄血证的病因病机，虽有“热结膀胱“（106）”、热在下焦“（124）之明文，但关于血蓄的具体部位，则众说不一。概括起来有以下几种观点：①血蓄回肠。如钱天来认为“邪热瘀结于膀胱而血受煎迫，溢于回肠。蓄血必从大便而出”。（《伤寒溯源集?太阳上篇》） ②血蓄胞宫。如陈修园认为“胞为血海，居膀胱之外。热结膀胱，熏蒸胞宫之血”。（《伤寒论浅注?卷二》）③血蓄膀胱。如《医宗金鉴》“太阳病不解，不传阳阴，邪热随经入里，谓之犯本，犯本者，谓犯膀胱之府也。”（《医宗金鉴?订正仲景全书?伤寒论注?太阳中篇》）。④血蓄下焦。如汪苓友言“太阳为多血之经，府有热结，则经中之血与热相搏，蓄于下焦……”(《伤寒论辨证广注?伤寒辨注?卷四》)
综合注家观点并结合桃核承气汤的临床运用，血蓄部位并非固定一处，只是以下焦血分为病变中心。所以称太阳蓄血者，可以参考汪苓友的注释。
现代研究
根据桃核承气汤活血化瘀，清热导下的功用，现代多运用此方治疗周期性精神病、精神分裂症、脑血管意外、脑外伤后遗症、慢性肾盂肾炎、肾功能不全、糖尿病、高脂血症、风湿性关节炎、慢性前列腺炎、盆腔瘀血症、各种乳腺疾病、卵巢囊肿、牙痛等疾病。以少腹急结，神志如狂，小便自利，舌紫暗等为辨证要点。
现代药理研究表明，桃核承气汤有明显的抑制家兔体外血栓形成和抑制血小板聚集的功能；有降低糖尿病患着的空腹血糖和改善微循环的功效；还有显着抗惊厥作用和改善脑缺氧的效用。
医案选释
案1： 瘀血头痛
患者刘某，女，57岁，工人。因工作中被机器碰撞头部，当时昏迷。经治疗苏醒后，
遂即头痛大作不止，曾作CT、脑电图、脑超声波等均显示正常，神经系统检查（-），予西药治疗无效，遂来我院门诊，是时头痛剧烈，每一迈步，因受震动则头痛。痛势如劈如裂，伴恶心呕吐、心烦急躁、四肢发胀、大便干、舌红暗、苔薄黄脉弦滑有力。辨证：颅脑外伤、气血逆乱、血不循经、痹阻脑络，逐成瘀血顽症之头痛。
治则：活血化瘀，通络止痛。
处方：桃仁15g，大黄10g，芒硝3g，桂枝6g，甘草10g，僵蚕10g，稀莶草30g，钩藤30g，菊花15g，胆草10g，全虫10g，蜈蚣2条，煅磁石30克，水煎服7剂。
二诊：服药后疼痛大减，大便畅，心气较前平和，头部仍有微痛，夜寐仍差，舌红苔薄略黄，脉沉弦有序。原方加量继服20多剂，病后痊愈，半年未见复发。[阎国章. 桃核承气汤为主治疗脑外伤后头痛11例，天津中医，1990；（1）：23]
案2： 精神分裂症
于某，女，24岁，患青春性精神分裂症。经治精神症状好转，但每至月经前十余天左右开始睡不好觉，情绪波动极大，变化无常，且有幼稚情感，傻笑难止，……面有油垢，色青黄而暗，小腹胀硬痛，按之更甚，性急烦躁，口燥不欲饮，小便自利，舌质暗红有瘀点，脉沉弦。于经前五天服本方四剂，经血来潮，以上症情稳定，躁动缓解。以后每月经前一周之内提前服本方，连续服三个月经期如侯，其症自解。方药：（桃核承气汤加减）桂枝6～12g，桃红10～15g，大黄10～14g，芒硝10～16g，甘草10～30g，木香6～10g，生山楂100g，益母草10g，丹参30g，经前可加细辛3克，每次递增1克直至血行方可定量，但最高不得超越18克。 服法：于每次月经期前6～10天开始服本方，连续服至经血来潮。如症状消失可改用四物汤合加味乌药汤，服至经血回潮。[胡炜昌.加味桃核承气汤治疗经期先后精神紊乱300例.北京中医学院报，1988；（4）：33]
辨治思路：案1患者外伤后致瘀血内停，头痛不止。疾病日久化热而导致心烦急躁，四肢胀，大便干，舌紫暗，苔薄黄，脉弦数有力，为据病史及症状分析，其病机为瘀血内停化热，故用桃核承气汤加减，服药后瘀血得除，清阳升，浊阴降，阴阳相合，疾病痊愈。此正如《伤寒论方解》所说桃核承气汤“泻实热，化瘀凝，不但驱少腹蓄血，且得消除身体上部的充血，如瘀血头痛，脑胀等……”。案2患者年纪轻，体质实，病发时神志如狂，少腹硬满痛，小便利，舌质暗，脉沉弦，此为典型桃核承气汤证。邪热与瘀血互结，扰及心神，则神志如狂；血蓄下焦，则少腹胀痛，小便自利。治以桃核承气汤，则瘀血下，邪热去，病可向愈。
