水火烫伤

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在古代,一般以火烧伤和汤烫伤者居多,故又称为水火烫伤、汤泼火伤、火烧伤、汤火疮、火疮。现代出现了化学烧伤、放射性烧伤、电击伤等。本病的临床特点是创面局部以红斑、肿胀、疼痛、水疱、渗出、焦痂为主要表现,严重者伴有全身症状,若不及时救治或治疗不当,可危及生命。本病西医也称为烧伤。

治疗

小面积轻度烧伤,可单用外治法;大面积重度烧伤,必须内外兼治,中西医结合治疗。内治原则以清热解毒、益气养阴为主。外治在于正确处理烧伤创面,保持创面清洁,预防和控制感染,促进愈合。深Ⅱ度创面要争取和促进痂下愈合,减少瘢痕形成;Ⅲ度创面早期保持焦痂完整干燥,争取早期切痂植皮,缩短疗程。 1.辩证论证 (1)内治 1)火毒伤津证 证候:壮热烦躁,口干喜饮,便秘尿赤;舌红绛而干,苔黄或黄糙,或舌光无苔,脉洪数或弦细数。治法:清热解毒,益气养阴。方药:黄连解毒汤、银花甘草汤、犀角地黄汤或清营汤加减。口干甚者加鲜石斛、天花粉;便秘加生大黄;尿赤加白茅根、淡竹叶等。 2)阴伤阳脱证 证候:神疲倦卧,面色苍白,呼吸气微,表情淡漠,嗜睡,自汗肢冷,体温不升反低,尿少,全身或局部水肿,创面大量液体渗出;舌淡暗苔灰黑,或舌淡嫩无苔,脉微欲绝或虚大无力等。治法:回阳救逆,益气护阴。方药:四逆汤、参附汤合生脉散加味。冷汗淋漓加煅龙骨、煅牡蛎、黄芪、白芍、炙甘草。 3)火毒内陷证 证候:壮热不退,口干唇燥,躁动不安,大便秘结,小便短赤;舌红绛而干,苔黄或黄糙,或焦干起刺,脉弦数等。若火毒传心,可见烦躁不安,神昏谵语;若火毒传肺,可见呼吸气粗,鼻翼翕动,咳嗽痰鸣,痰中带血;若火毒传肝,可见黄疸,双目上视,痉挛抽搐;若火毒传脾,可见腹胀便结,便溏粘臭,恶心呕吐,不思饮食,或有呕血、便血;若火毒传肾,可见浮肿,尿血或尿闭。治法:清营凉血解毒。方药:清营汤或黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。神昏谵语者,加服安宫牛黄丸或紫雪丹;气粗咳喘加生石膏、知母、贝母、桔梗、鱼腥草、桑白皮、鲜芦根;抽搐加羚羊角粉、钩藤、石决明;腹胀便秘、恶心呕吐加大黄、玄明粉、枳实、厚朴、大腹皮、木香;呕血、便血加地榆炭、侧柏炭、槐花炭、白芨、三七、藕节炭;尿少或尿闭加白茅根、车前子、淡竹叶、泽泻;血尿加生地、大小蓟、黄柏炭、琥珀等。 4)气血两虚证 证候:疾病后期,火毒渐退,低热或不发热,精神疲倦,气短懒言,形体消瘦,面色无华,食欲不振,自汗、盗汗;创面肉芽舌淡,愈合迟缓;舌淡,苔薄白或薄黄,脉细弱。治法:补气养血,兼清余毒。方药:托里消毒散或八珍汤加金银花、黄芪。食欲不振加神曲、麦芽、鸡内金、薏苡仁、砂仁。 5)脾虚阴伤证 证候:疾病后期。火毒已退,脾胃虚弱,阴津耗损。面色萎黄,纳呆食少,腹胀便溏,口干少津,或口舌生糜;舌暗红而干,苔花剥或光滑无苔,脉细数。治法:补气健脾,益胃养阴。方药:益胃汤合参苓白术散加减。 (2)外治 1)清创术严格遵守无菌操作,尽量清除创面感染。重症患者一般在冬眠下进行。并发休克者,待休克纠正后施行。清创前可先注射镇静止痛剂。修剪创面处毛发和过长的指甲,然后用37度左右的消毒生理盐水、1‰新洁尔灭或2‰黄柏液等冲洗创面,轻轻抹去沾附物,修去失去活力的表皮,剪开大水疱,直至创面清洁。创周皮肤用碘伏或1‰新洁尔灭消毒。清创后肌注破伤风抗毒素1500IU,重伤患者2周后再次注射1次。 2)初期根据创面的大小、部位、深浅,选用不同方法。一般肢体部位及中小面积的烧伤创面多采用包扎疗法;头面、颈部、会阴部和大面积创面多采用暴露疗法。 小面积Ⅰ、Ⅱ烧伤可外涂京万红烫伤药膏、清凉膏、紫草膏等,暴露或包扎;或用地榆粉、大黄粉各等份,麻油调敷后包扎,隔日换药1次。 较大面积的Ⅱ烧伤,皮肤无破损者,抽出疱内液体;水疱完整或水疱已破者,剪去破损外皮,外用湿润烧伤膏;或用液体石蜡100ml加庆大霉素80万U,调匀后外涂,每日数次。 Ⅲ度烧伤可外涂碘伏,保持焦痂干燥,防止感染。全身情况好者,于3~6天后分批多次切痂及植皮,或保痂开窗植皮;伤员情况及条件不允许切痂植皮时,可采用“蚕食脱痂”法,于伤后2~3周左右痂下自溶时,分批分区剪去痂皮并植皮;亦可外用水火烫伤膏、创灼膏等脱痂。 3)中期创面感染者,可根据创面大小、感染性质(一般细菌感染、绿脓杆菌感染或真菌感染)的不同,采用不同的外用药和方法。一般小面积感染创面可外用黄连膏、红油膏、生肌玉红膏外敷。亦可用绵白糖(量要大,因细菌在高渗环境下无法生存)加九一丹少许直接外用,每日包扎换药1次;较大面积的感染创面渗液较多,可选用2%黄柏液湿敷;痂下积脓者,创面有绿色脓液,可用10%甲磺灭脓、1%庆大霉素纱布湿敷。 4)后期腐脱新生时,用生肌白玉膏、生肌玉红膏或生肌散外敷。 2.其他疗法 (1)现场急救 迅速消除致伤原因,脱离现场。 (2)西医治疗原则 西医治疗轻度烧伤主要是处理创面和防止局部感染;对大面积重度烧伤,则采取局部治疗和全身治疗并重的原则。烧伤后着重防治低血容量休克,尽快给予输液以恢复血容量,并给予营养支持,纠正酸碱平衡和水电解质紊乱。合理应用抗生素防治感染,一般首选青霉素和第二代、第三代头孢菌素等,或根据创面脓液细菌培养选用足量敏感的抗生素。对创面处理多采用暴露疗法,局部应用抗菌药物。Ⅲ度烧伤多采用切痂植皮术等治疗。

病因病机

强热侵害人体,导致皮肉腐烂而成。强热主要有火焰、热水、蒸气、电流、激光、放射线、化学物质和战时火器等。轻者仅皮肉损伤;重者除皮肉损伤外,因火毒炽盛,伤津耗液,损伤阳气,致气阴两伤。或因火毒侵入营血,内攻脏腑,导致脏腑失和,阴阳平衡失调,重者可致死亡。西医认为高温可直接造成局部组织细胞损害,使之发生变质、坏死,甚至炭化。大面积严重烧伤可引起全身性变化,早期可因大量体液丢失和剧烈疼痛引起休克。在体液回吸收期和焦痂脱落期细菌感染可引起脓毒败血症。创面修复愈合可形成大量瘢痕或形成顽固性溃疡。

临床表现

1.轻度烧伤 面积较小,一般无全身表现,仅有局部皮肤潮红、肿胀,剧烈疼痛,或水疱。 2.重度烧伤 面积大,多因火毒炽盛,入于营血,甚至内攻脏腑而出现严重的全身症状。病程一般分为3期: (1)早期(休克期)往往发生在烧伤后48小时内,主要为体液大量渗出和剧烈疼痛引起。表现为全身或局部出现反应性水肿,创面出现水疱、焦痂和大量体液渗出。患者烦躁不安,口渴喜饮,呼吸短促,尿少或恶心呕吐。严重者出现面色苍白,身疲肢冷,淡漠嗜睡,呼吸气微,体温不升,血压下降,脉微欲绝或微细而数等伤津气脱、亡阴亡阳的危候。 (2)中期(感染期)烧伤后热毒炽盛,体表大面积创面存在,全身抵抗力下降,火毒内陷(细菌入侵感染),内攻脏腑,症见壮热烦渴,寒战,躁动不安,口干唇燥,呼吸浅快,甚则神昏谵语,皮肤发斑,吐血衄血,四肢抽搐,纳呆,腹胀便秘,小便短赤。舌红或红绛而干,苔黄或黄糙,或黑苔,或舌光无苔,脉洪数或弦数等。此时创面出现坏死斑或出血点,脓腐增,脓液黄稠腥臭或淡黄稀薄,或呈绿色。有焦痂者,焦痂软化潮湿,或痂下积脓。 以上症状多发生在3个时期,一是伤后3~7天的体液回流期,随着组织间液返回血管,火毒内陷(细菌进入血循环);二是烧伤后2-4周焦痂自溶脱痂期,大量焦痂脱落,出现新鲜创面,创面继发感染;三是烧伤1个月后恢复期,患者体质消耗严重,气阴两伤,正气虚损,抵抗力低下,火热余毒乘虚内陷脏腑。 (3)后期(修复期)邪退正虚,患者形体消瘦,神疲乏力,面白无华,纳谷不香,腹胀便溏,口渴心烦,低热,盗汗,口干少津。舌红或淡红,或舌光无苔,脉细或细弱无力。此期创面基本愈合,深Ⅱ度烧伤愈合后,留有轻度瘢痕。Ⅲ度烧伤愈合后产生大量瘢痕或畸形愈合;若创面较大时,如不经植皮,多难愈合,有时可形成顽固性溃疡。 3.烧伤面积的计算 (1)烧伤面积估计 1)中国九分法此法将成人体表面积分为11个9等份。其中,头面颈部为9%,双上肢为2个9%(即18%),躯干前后(各占13%)及会阴(占1%)为3个9%,双下肢包括臀部为5个9%+1%(46%)。 2)手掌法伤员五指并拢时手掌的面积,占其体表面积的1%。此法计算简便,常用于小面积或散在的烧伤面积估算。 3)小儿烧伤面积估算法在各个不同年龄期的婴儿和儿童,身体各部体表百分比亦不同。其特点是头大肢小,年龄越小,头部相对面积越大,而下肢体表面积越小,其他部位相对体表面积与成人大致相同,计算公式如下: 头面颈=9%+(12—年龄)% 双下肢=46%—(12—年龄)% (2)烧伤深度估计 烧伤深度一般采用三度四分法,即Ⅰ度、Ⅱ度(又分浅Ⅱ度、深Ⅱ度)、Ⅲ度烧伤。 (3)伤情分类 1)轻度烧伤总面积在10%(儿童5%)以下的Ⅱ度烧伤。 2)中度烧伤总面积在11%~30%(儿童6%~15%)之间的Ⅱ度烧伤,或10%(儿童5%)以下的Ⅲ度烧伤。 3)重度烧伤总面积在31%~50%或Ⅲ度烧伤在11%~20%(小儿总面积在15%~25%或Ⅲ度在5%~10%之间的烧伤)。如果烧伤面积未达到此标准,但有下列情况之一者也属重度烧伤:①全身情况较差或已休克;②合并其他严重创伤或化学中毒;③重度呼吸道烧伤;④头、面、颈、手、会阴部烧伤。⑤特重烧伤总面积在50%以上,或Ⅲ度烧伤面积在20%以上(小儿总面积在25%以上或Ⅲ度烧伤面积在10%以上)之间。

检查

重度烧伤早期,体液丢失,血液浓缩时,血常规检查红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积明显增高,尿比重增高;代谢性酸中毒时,二氧化碳结合力降低,非蛋白氮升高,有条件时可查血气分析,以及血清Na+、K+、CL-的测定,以确定有否酸中毒;脓毒败血症时,白细胞总数常在10×10/L~25×10/L之间,中性粒细胞达85%以上,并可见中性核左移及中毒颗粒。血培养阳性时有助于诊断;脓液细菌培养及药敏实验有助于确定致病菌种类,可针对性地选择抗毒素。

预防

1.加强安全教育,正确使用易燃、易爆等危险物品。 2.在家庭或幼儿园,开水、热粥、热汤要放好,勿被小儿弄翻。 3.大面积烧伤患者住院后实施无菌隔离1~2周,病室要定时通风,保持干燥,限制人员进出,接触患者的敷料、被单、物品等注意灭菌。 4.精心护理,勤翻身,防止创面长期受压,保持痂皮干燥和完整。 5.鼓励患者进食,可以绿豆汤、西瓜汁、水果露等代茶频服;多食新鲜蔬菜、水果、蛋、肉类。禁忌辛辣、肥腻、鱼腥之品。


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