温毒现代临床医案选（温病学）
七、现代临床医案选
1．湿热蕴毒上攻(急性扁桃体炎)(云南中医杂志 1998；(二)：20)
徐某，女，8岁。发热、咽痛十余日，某医院诊为”急性扁桃体炎”，用青霉素、氨苄
青霉素静脉滴注一周，仍发热不退，于1989年9月7日就诊。
主要脉症：发热持续在38度-39度之间，咽痛呕恶，食少，神差，大便稀，日行3次，小便黄少：舌红苔黄厚腻，脉细数，咽红肿(++)。
辨证：湿热郁伏，蕴毒上攻。
治则：清热化湿，开郁解毒。
方药：达原饮加减。柴胡12g，知母9g，粉葛15g，黄芩12g，白芍6g，厚朴9z，槟榔9g，草果2个，射干12g，薄荷12g，桔梗9g，连翘9g，苡仁15g，甘草3g。
服药3剂，体温降至38度以下．精神转爽，咽痛减，苔去大半。继服上方去柴胡，加青蒿12g，竹叶12g，2剂，诸症悉愈。再用清热养阴益胃之剂3剂善其后，巩固疗效。
按：急性扁桃体炎属中医“乳蛾”范围，临证因风热时毒所致最为多见，但湿热之邪不去，郁毒上攻而致肿痛者，亦不乏其见。本例患儿热势高而缠绵，咽红肿疼痛，伴呕恶便稀，舌红苔黄腻，证属气分湿热，久蕴化毒，攻于咽喉，以达原饮疏利透达湿浊之邪以治气分湿热，加射干、薄荷、连翘、桔梗、苡仁等利咽解毒，调畅上下气机，使湿热毒邪得以祛除。
2。温毒气营同病(金黄色葡萄球菌败血症)(福建中医药 1987；(5)：30)
林某，男，33岁。以头枕部疖肿已愈7天，发热6天，神志不清3天住院。
半月前头枕部长一小疖肿，自用小刀挑破后疼痛流脓，敷中药后愈合。6日前不慎落水，畏冷发热，并左腿疼痛，3日前突然神志不清。查：T 39．7~C，血压11．3／5．6kPa，神志不清，烦躁，心率116次／分，心音低钝，右下肺有湿罗音，左髋关节有压痛。化验：白细胞(10．4。33．3) X109几，中性0．73-0．87，血培养为金黄色葡萄球菌。胸部X线片示两肺有多处炎症变化。骨穿提示感染。肝功正常，血钾低。尿有蛋白及脓球少量，BBC(++)。
入院后拟诊为败血症，予氯霉素及氨苄青霉素，连用4日，无效。改氨苄青霉素加卡那霉素及SMZ与TMP，8日后体温由39．2~C降至38．2℃。又改用红霉素加氯霉素，5日后体温降至37．8~C左右。再改用青霉素加庆大霉素与磺胺嘧啶，6日后体温仍在37．8度-38．2度之间。以抗生素疗效欠佳，乃全停西药，改用中药治疗：病者因感染而寒热，后神志不清，系邪热入于营分，治宜清营解毒，用银花、连翘、生地、丹皮、百部、当归、沙参、桔梗等，7日无效。改用黄连、黄芩、黄柏、竹叶、石膏、金银花、柴胡，服7剂后体温降至37．2℃，后即退至常温，痊愈出院。
按：本例为枕部疖肿引起金黄色葡萄球菌败血症，高热且神志不清，为邪毒已入营分、心包，实属气营同病之候，病情危重。虽先后调换抗生素达9种之多，且疗程不短，俱未能完全退热，后用清热解毒养阴中药也无效。究其原因，乃由病重药轻，毒热之势未得有效控制之故。最后改用黄连、黄芩、黄柏、竹叶、石膏、柴胡等才获治愈。三黄、竹叶、石膏的使用一则加强了清气凉营的作用，另则证明了苦寒清热解毒药对于解除营血分毒热的重要作用。加之柴胡，起到了斡旋枢机的作用，最终达到气营同清的效果。
3．温病发斑并发毒疱(金葡菌败血症合并DIC) (上海中医药杂志 1984；(1)；9)
芦某，女，12岁。1962年6月31日初诊。
患儿于6月28日突然头痛，呕吐痰水夹杂食物，次日高热持续不退，头痛不止，四肢厥冷，精神萎顿，身见紫斑，由西医／L科收住院治疗。查血：血细胞19．8X 109／L，中性0．90，淋巴0．10。脑脊液常规：清，无色，白细胞0．016X109几，潘氏试验(—)，葡萄糖． 定量2．78n~ol／L。血培养见金黄色葡萄球菌。血清凝固酶(+)。瘀斑血片找见金黄色葡萄球菌。
诊断：败血症(金葡菌败血症合并DIC)。
治疗：经抗菌药(青霉素、金霉素并用)、激素(氢化可的松)，以及补液、纠酸、补充电解质等措施治疗3天，病情未能控制，而请先师会诊。诊见肤热如灼，痉厥狂躁不安，今 ’增呕血，血色如猪肝，舌苔薄白，而脉息并不数疾，斑遍全身，大者过掌，小者如钱，色青紫而黑，右足底连成一片，色若青靛。此系阳明温毒燔胃发斑，病情重险。当此血分热毒极盛之际，非凉血化斑不能挫其势，拟犀角地黄汤加味：犀角1．5g(磨冲)，生地15g，赤芍6g，紫花地丁15g，玄参10g，丹参10g，丹皮10g．石菖蒲5g，连翘10g。每帖药煎2次。药汁浓缩至300毫升，分4次鼻饲。建议保留补液．其余西药暂停，加强护理。
7月2日二诊：连进上药2贴，身热递降，体温38~C，惊定神清，呕止厥回，斑未增多，而斑上又发水疱，擦破之处，流出粘水，痛不可触，背部斑迹，少数已化。综观是证，血热之中又挟湿毒为患，湿热互蕴，治必兼顾，拟解毒化湿法续进。紫花地丁15g，紫丹参10g，生地15g，丹皮6g，生薏仁15g，六一散10g(包)，藿梗5g，泽泻5g，鲜扁豆花20朵。
2帖。煎法如前，去鼻饲管改为口服。
三诊：体温37．6~C。斑上毒疱已渐平敛。于上方加炒川柏5g，赤芍5g，生甘草3g，细木通3g，泽泻10g，六一散10g。3贴后身热退净，紫斑渐化。上方去生地，加马料豆10g，增泽泻至12克。再3贴后，斑迹全化，毒疱收敛，血培养阴性。更方调理10天出院。3个月后随访，一如常人。
按：温毒发斑，系在阳明。本证斑色紫黑，高热不退，神志不清，痉厥．呕吐，又加四肢厥冷，为热毒极盛之候，当凉血化斑重挫其势，否则必致厥脱危候。犀角地黄汤加味并西医补液，病有转机，但斑上水疱又起，说明营血之中又挟湿毒，下步治疗必当兼顾其湿o，拟。解毒化湿，凉血通络，终致斑迹化、毒疱收。热在营血，又挟湿邪为患，在急性热证中并不少见，而温毒局部肿痛、渗出多见此类病证，清热解毒，凉血透热，兼芳化湿邪为治疗大。
4．温毒邪窜肝络(流行性腮腺炎并发睾丸炎) (江苏中医 1986；(3)：32)
患者方某，男，25岁。1985年2月5日初诊。
患腮腺炎已8天，昨起右侧睾丸肿痛，体温40．8~C，伴寒战．恶心，D区吐，头晕，少腹痛，走路时睾丸有明显坠胀和沉重感，小便黄赤，大便干燥。曾在当地医院肌注青、链霉素等，治疗未效而来本院求诊。近期内有流行性腮腺炎病史。检查：两腮部肿胀消退，右侧睾丸肿大似鸭蛋，质较硬，触之疼痛，阴囊水肿。白细胞总数27．6X109／L，中性0．80，淋巴0．20。舌质红，苔黄腻，脉弦数。证属邪热由少阳胆经移于厥阴肝经。治宜清泄肝胆、理气止痛，用龙胆泻肝汤加减。处方：
龙胆草、黄芩、栀子、玄胡索、川楝子、大黄、王不留行各9g，生地15g，生石膏60g
(先煎)，柴胡6g，甘草3g 3剂。外用香油调如意金黄散敷睾丸肿痛处。复诊：服药1剂后，周身微汗出，体温下降，恶心呕吐止。服2剂后，体温趋于正常，饮食增加，腹痛消，小便利，大便软，睾丸肿势见轻，但仍疼痛、质硬。再用上方去大黄、生石膏，加橘核、赤芍各9克，继服3剂。
三诊：睾丸肿痛消失，嘱再服2剂，以巩固疗效。
按：温热毒邪犯人，客于脉络，毒瘀互结，可致肿毒形成；毒邪攻窜流走，为害多方，可形成多处病灶。本例温毒即属此。治疗在清热透邪，解毒散结的同时，还要针对病位的上下用药，同时局部外敷清热解毒散结的外用药。
5．普济消毒饮合安宫牛黄丸治愈大头瘟1例(《中国现代名中医医案精华•高仲山医案》北京出版社，1990年)
古某，初诊1937年4月。
主诉：头肿大如斗，皮色掀红，病已半月，延医数人，其效不显，病渐恶化。诊查：见其卧床上，胸高气粗，体若燔炭，头肿如斗，目合难开，眼角流脓，耳孔肿塞凸出并亦流脓水，神昏谵语，烦渴喜冷饮。家人告之：大便已10日未解。切其腹坚而满，诊其脉数而大；望其舌苔赭黄干厚，咽喉红肿。
辨证：此乃感受温热疫毒之邪，上攻头面而发。病久失治，热陷心包，兼有腑实之证。治法：拟清瘟解毒，豁痰开窍之法，予普济消毒饮加减，兼服安宫牛黄丸治之。
处方：连翘15g，川连10g，黄芩15g，牛蒡10g，玄参20g，桔梗10g，板蓝根15g，马勃10g，僵蚕10g，薄荷7．5g，贯众10g，柴胡10g，纹军20g(后下)，芒硝10g(分两次冲)。水煎分两次服，同时以汤送服安宫牛黄丸2丸。
二诊：翌日复诊，身热大减，大便已解，便出燥屎黑硬，患者神志渐清，偶能识人，烦渴亦减。舌脉同前，嘱继服前方药。
10日后一男子忽人诊所，向余倒身跪拜，连称： “感激救命恩人。”仔细观之，此人正是古某。见其头肿全消，舌转红赤，脉象稍数。为清其余邪，投以清瘟败毒饮2剂以为善后。
按：大头瘟症，多由天行温热疫毒感染而成。发病之初，状似感冒，继之则鼻额掀红肿起，渐及耳目头项。初起可用荆防败毒汤，及重当用东垣普济消毒饮主之。因此患者病程较长，且兼邪陷心包、津伤热结之证，故于方中加纹军、芒硝通腑泻热，兼服安宫牛黄丸，共奏清瘟解毒、醒神开窍之功。
