温毒（温病学）
第八章 温毒
一、概述
温毒是时毒之病的总称，多发于冬春季节，系感受时毒病邪引起的急性热病。温毒起病急，在一般温病具有的卫气营血证候变化的基础上，还有局部红肿热痛，甚则溃烂，或外发斑疹的表现。温毒有一定的传染性的流行性。
温毒之名，最早见于晋代王叔和的《伤寒例》，但最早把温毒作为温病病名的是清代吴鞠通，如《温病条辨》说：“温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也。”周杓元《温证指归》称为时毒之证，说：“时毒一证，亦由天时厉气，风热郁于少阳、阳明，作时每多耳畔高肿，轻则不热，重则恶寒发热，夹食者胸闷，阖家大小，每每传染……治法亦主清散，甚则兼下。”温毒包括的病种很多，多以临床特点而命名。如热毒壅于头面，头面部欣赤肿大的名为大头瘟；初病则咽喉红肿、疼痛糜烂，肌肤丹痧的名为烂喉痧；初病发热，两腮肿大疼痛的名为痄腮。本文将主要论述大头瘟和烂喉痧的证治。
大头瘟是感受风热时毒所引起的以头面锨赤肿痛为特征的急性外感热病，起病较急，变化较快，初起见憎寒壮热，头面或咽喉肿痛，多发生于冬春两季。宋以前无大头瘟之名，《素问•至真要大论》所云“少阴司天，客胜……及为丹空格疮疡”，与该病相关；隋•巢元方《诸病源候论，丹毒病诸候和肿病诸候》中所述病证也类似本病。此外，唐•孙思邈《千金翼方•疮痈卷》所论之丹毒似也包括本病在内。直到金元时代刘河间《素问病机气宜保命集•大头论》才有大头病之名称，李东垣称之为大头天行。明•李梃《医学入门》、清•喻嘉言《医门法律》及沈金鳌《幼科释迷》等都明确称之为大头瘟。吴鞠通《温病条辨》称本病为大头温、虾蟆温，将其归于“温毒”之中。
烂喉痧是感受温热时毒所引起的以咽喉肿痛腐烂、肌肤丹痧密布为特征的急性外感热病，有较强的传染性，易引起流行。初起邪气直犯肺胃，热毒充斥内外，进而可内陷，主要发生于冬春两季。烂喉痧病名提出也较晚。汉•张仲景《金匮要略》描述“阳毒”为病：“面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血”，似与本病类似。隋•巢元方《诸病源候论•喉心胸痛诸疾》所记有类本病，并将其归于“时气”范围，明确了烂喉痧发病的季节性和传染性特点。唐•孙思邈《千金翼方》列有“痹”的治疗方药，实包括该病的治法。清•叶天士《临证指南医案•疫门》记述了治疗以咽痛、痧疹为主症的病案，从此确立了烂喉痧之名。此后有关本病的专著相继而出，如清•金德鉴著《烂喉丹痧辑要》、夏春农著《疫喉浅论》、陈耕道著《疫痧草》等。
根据温毒的病证特点和发病季节，西医疾病中的颜面丹毒、流行性腮腺炎、化脓性腮腺炎、猩红热，以及艾滋病的某些证类等，都与温毒有相似之处，故对这些疾病或它们某一发 •展阶段的证候，可以参照温毒进行辨证论治。
二、病因病机
素体正气不足，或适逢正气亏虚，感触温毒病邪，是本病发病的内外因素。冬春气候反常，多生乖戾之气，时毒之邪乘虚而入，壅阻于体表经络，搏结于脏腑气血，则发为本病。大头瘟的发病为在外感受风热时毒之邪，在内正气不足，尤其是肺胃阴液不足之体，外邪从口鼻吸人，易发为本病。邪气上受，肺胃之气郁闭，故始见卫气同病，表现为先有短暂的憎寒发热，继则肺胃热毒炽盛，见壮热烦躁，口渴引饮，咽喉肿痛等症。同时因风热挟毒攻窜于头面而出现头面红肿疼痛，甚则溃烂表现。本病以邪在肺胃气分为主，很少传人营血，少数内陷营血者，可出现耗血动血的病变。
烂喉痧的发病为在外感受温热时毒病邪，在内气血阴阳失调(特别是阴虚内热的体质)，当具有易感体质的人感受温热时毒病邪后，则易发为本病。温热时毒较风热时毒致病性强，容易化燥伤阴，且传染性强，易引起流行。其传播的途径有接触传染和空气传播两种。邪气自口鼻而入，肺胃首先受邪，肺气不宣则卫气受郁，症见发热恶寒；肺胃热毒上攻咽喉，则咽喉红肿，甚则糜烂；肺胃热毒窜于血络，则肌肤丹痧。本病以咽喉肿痛糜烂、肌肤丹痧为主要临床特点，病情重者，邪毒从肺胃气分内陷营血，可出现气营(血)两燔的重证，还可内陷厥阴，损伤血络，出现高热、昏迷、动血、丹痧紫黑等危重证候，并进一步发展为内闭外脱证。陈耕道《疫痧草•辨论疫痧所由来》云：“疫毒直干肺脏，而咽烂气秽，盛者直陷心包，而神昏不救。”本病后期，邪去正伤，每出现余毒未尽，气液两虚证候。
三、诊断要点
1．特殊的临床表现。大头瘟以发热、头面欣赤肿痛为特征，表现为局部灼热疼痛，皮肤潮红发硬，界限清楚，严重者见黍米样水疱疹，疱疹破损可出现糜烂；烂喉痧以急性发热，咽喉肿痛腐烂，肌肤丹痧密布为特征，可见杨梅状舌(舌红绛起刺如杨梅，气营两燔证中尤明显)o
2．有明显的季节性，多发于冬春二季。
3．有一定的传染性。烂喉痧传染性较强，并可弓1起流行。患者有与同类疾病病人的接触史。
4．烂喉痧与白喉、麻疹、药疹的鉴别：
(1)白喉亦以喉喉肿痛为特征，但无皮疹，咽喉有白色伪膜c
(2)麻疹的皮疹间有正常皮肤，皮疹渐出，并按发际至头面、至全身的顺序外发；本病发病当天见皮疹，皮疹间无正常皮肤。
(3)药疹有用药史，无典型的烂喉痧临床特征。
四、辨证论治
温毒的治疗，重在清泄热毒。初起离不开疏表透邪，多用辛凉宣泄之品；肺胃气分热炽以清气解毒为主，便秘腑实者加攻下之品；邪入营血治以清营凉血，若成气营(血)两燔之证则清气凉营(血)并举。温毒后期，热毒虽除，但常现化燥伤阴之候，如午后发热、脉象细数，治应甘寒滋阴养液，调理善后。由于温毒有局部肿痛、溃烂的特点，所以外治法的使用很有必要，通过局部用药，达到清热解毒、活瘀止痛之效果。
