湿温现代临床医案选（温病学）
七、现代临床医案选
1．湿热郁遏气分，湿盛于热之候(《中医内科学》 江苏人民出版社，1977年)患者李某，男，22岁，起病迄今已10天，始觉怕冷，继则发热，体温在40℃左右，用抗疟药无效，某医院诊断为副伤寒，予合霉素、链霉素，发热未退，来诊人院。当时症状：身热不扬，体温38~C，汗出不多，周身酸楚，头昏面黄，胸闷不饥，小便黄，大便干，日行一次，舌苔白而微腻，脉濡。•检查：白细胞4．6X10的9次方除以L，中性0．70，淋巴0．30，肥达氏反应“H”1：10，“0”l：160。证属湿热郁遏气分，阻滞中焦，湿盛于热之候。治拟芳化宣中、淡渗利湿法，仿藿朴夏苓汤、三仁汤意。处方：藿香、佩兰、青蒿、杏仁、苡仁各10g，川朴、通草各3g，蔻仁2g(后下)，法半夏6g，陈皮、炒枳壳各4．5g，茯苓、大豆卷、滑石各12g。药后得汗，翌晨热平，午后回升至37．5~C，继进一帖，热降不复再升，惟头昏身倦，纳少，舌苔薄，脉细。原方再投一剂，诸症均瘥。转以芳化和中，运脾醒胃，调治数日，痊愈出院。
出院后因劳累太过，饮食不慎，约一星期后再度复发，形寒发热，身热不扬，日晡为甚，体温在38~C-39~C之间，汗少，胸闷恶心，纳谷作阻，时感腹痛，大便正常，小溲黄，口干而粘，渴不多饮，头昏痛，舌苔白腻，脉濡数。经4天后再次人院，当日下午体温高达39℃，检查：白细胞总数2．5X10的9次方除以L，中性0．70，淋巴0．28，肥达氏反应“H”1：320，“0”1：320。证属湿热未净，食伤脾胃，运化失常。治以芳化运中，淡渗利湿，仿不换金正气散、三仁汤意。
药用：藿香、佩兰、茯苓、杏苡仁各10g，川朴、通草各3g，蔻仁3g，法半夏6g，茅术、陈皮、炒枳壳各4．5g，大豆卷、滑石、六曲各12g，日服二帖。药后得汗，体温上午近平，午后之高峰每日亦呈阶梯型下降，经1周体温正常，诸症均罢。在此过程中，第
5日因大便二日未行，加山楂12g以消导，第6日体温已在37．5℃左右，故去豆卷，加青蒿
9g；第7日因苔腻转薄，故去茅术，加黄芩4．5g以清热。热平后原方巩固，继服3日，每日
一剂，并因胸脘痞闷去黄芩，加郁金6g。后因舌苔表现剥脱，转用六君汤意健脾养胃，调治经旬出院。
按：本例患者起病恶寒发热，身热不扬，汗少身酸楚，胸闷面黄，为湿重热轻，卫气同病之候，治以藿朴夏苓汤、三仁汤宣化表里之湿，数日后热降症减而愈。4日后病情复发，乃由于劳倦和饮食所伤，其见症除有初病之发热恶寒、身热不扬、头身酸痛等表里同病证表现外，中焦湿阻表现更为明显，见胸闷恶心、纳谷作阻、腹痛、渴不多饮、苔白腻等，治疗加强了芳化运中的力量，以不换金正气散、三仁汤加减，并配合芳化、消导、清热等药取效。此例湿温(西医诊为副伤寒)的治疗较为成功，一是诊断明确，根据热型、主症诊为湿重于热，以化湿为主，宣开气机，兼以清热；另是把握转机，复发后根据病情变化及时调整用药，转以芳化运中为主，切中病机，得到预想效果。
2．湿温热重于湿(变应性亚败血症) (贵阳中医学院学报 1983；(2)：23)许某，女，25岁。门诊日期1982年5月20日。
2年前突然发高热，体温持续在39~C-41℃，月余不退，清热诸药试遍无效。西医诊为“变应性亚败血症”，收住院。先后予激素、抗生素及中药，治疗半年体温恢复正常，出院。
3日前无明显诱因又发高热，即求治于西医急诊，测体温41cC，经肌注退热针剂多种，热不稍减，畏惧旧疾复萌，惶恐涕泣来诊。
刻诊：时有寒热往来，继则高热无汗，全身关节疼痛，但不红肿，口淡不渴，二便尚可，舌质暗红，舌尖胖大现紫气，苔白滑腻，脉按六部沉细数。综观全局，乃湿热郁困肌肤之候，化湿应防助热伤阴，清热更忌苦寒闭伏。用•白虎汤辛凉解肌退热达表，佐苍术辛香燥湿，和胃健脾；青蒿芳香化浊，达邪外出；薏仁甘淡渗湿，健运中州。疏方如下：
生石膏24g，知母10g，山药10g(代粳米)，苍术10g，薏仁20g，青蒿10g，甘草6g。2剂。
二诊：5月21日。自诉药后得汗，热势稍减。每日一服，频频汗出，汗出一次热减一分。今热势渐退，关节已不疼痛，显示湿热已有外达之机，惟舌脉如前。待击鼓更进，效不更方，酌加轻清之品，因势利导，以增透邪达表之功。原方加淡竹叶10g，荷叶'10g，连翘10g。3剂。
屈指五日，未来复诊，心尚忐忑，延至第6日，患者欣喜来告，二诊药后，热退身凉，体温随服药次数迭降……惟仍诉恶心烦热，察腻苔业已退净，诊脉六部沉细不数，虽巢穴已毁，余寇待肃，当扶正祛邪，表里分消，以期一鼓荡平，免留邪为患。处方如下：薏仁30g，竹叶10g，银花15g，连翘10g，薄荷6g，荷叶10g，滑石18g，芦根15g，谷麦芽各10g，甘草3Zo 3剂。
随访半年，至今体温正常。
按：本例变应性亚败血症，乃阳明之热挟太阴之湿候，湿溢肌肤、关节，则无汗、关节疼痛。高热期治以辛寒清泄阳明之热，佐以辛香燥湿、芳化透湿、甘淡利湿，清热而不滞湿，祛湿而不助燥，使热达湿透，诸症渐减。湿邪腻浊，不能速去，待其热势已衰之时仍不可擅停治疗。本案在邪气大部已退后加入轻清宣达之品，使余邪得去，正气渐复，特别是最后一诊所处之方，对本证最后的治愈有重要意义。
3．湿热迫肺急喘(大叶性肺炎) (浙江中医杂志 1997；(8)：375)
江某，女，8岁。咳嗽、哮喘、胸痛、不食5天，加重2天，于1990年9月29日在乡村卫生院静滴卡那霉素，肌注青霉素，配合口服中西药无效，而来我院。查T 38．7~C，R 26次／分，P126次／分，听诊在肺区有大量哮鸣音，右肺呈小水泡音。化验报告：Hb 130g／L，WBC 21．85X109／L，N 0．86，L0．13，E0．1。胸透：右肺上叶有片状密度增高阴影。西医诊断：大叶性肺炎，、主管医生即给静滴氨苄青霉素，用量从2g增至4e，并续滴庆大霉素16万-24万单位，肌注链霉素1g，中药予麻杏石甘汤合泻白散加减。至第3日，诸症继续加重，体温波动在39．5~C-40．2~C之间，WBC骤升至32．2X10的9次方除以L，N0．91，L0．09，医患俱为之恐慌，疑有白血病之虞。当晚细查其症：喘息鼻煽，坐卧不宁，体温虽高而仍喜盖衣被，面唇紫绀，口边干裂出血，舌质嫩红，苔润滑，但欲漱水而不欲咽，毫无食欲，咯痰粘少，大便3日未下，小便淡黄而少。听其双肺满布哮鸣音，左肺闻及大量湿罗音，脘腹胀满灼手，脉细滑数。遂细思强力抗感染而反增病情之由，乃湿阻中焦，三焦气化失司，寒凉过度反遏其湿，即处三仁汤加减：
杏仁、连翘、白蔻、金银花、厚朴、半夏各10g，通草6g，滑石20g，苡仁30g，扁豆15g。先与一剂急煎，晚8时开始频频呷服。11时呼喊胸中憋闷难忍，家长急延我往视，见遍身有晶亮之象，是为湿浊随汗出渐退而肺窍宣达之象。40分钟后，渐转安静，呼吸平稳，体温亦降至37．8~C，吃开水泡馍4匙，安眠至次日凌晨7时，再喝豆浆100ml，体温同前。鉴于前方有扭转病机之殊功，便与主管医生合计守方加大黄、菖蒲各6g，2剂，以求通腑安脏之效，同时停止输液。体温维持在36．5℃-37．2℃，精神日渐增进，面唇转为红润，饮食二便如常，舌象转常，唯有轻度干咳乏力，续加沙参、玉竹、山药等再服。10月9日复查血象，报告：WBC 8．4X109几，N0．78；胸透报告：右肺上叶有少量浅淡阴影。自觉一切不适均已消除，故予三仁汤合沙参麦冬饮加减方5剂、参苓白术散10包而出院续服，1月后追访，患儿痊愈上学。
按：本例肺部感染，高热及高血象，病情重，西医用抗生素，中医用麻杏石甘汤合泻白散皆属对症，然而未能控制，喘热反剧，血象继续上升。从临床表现分析，体温虽高而仍喜盖衣被，口舌干裂而舌质嫩红，苔润滑，脘腹胀满。西医听诊肺部大量湿罗音，故思强力抗感染而反增病情之由，为湿阻中焦，三焦气化失司，寒凉过度反遏其湿，中焦闭阻不解，得以上迫于肺而致喘嗽，甚则鼻煽，病情急重，急予三仁汤加金银花、连翘等，随着白痦的外发(发前胸中憋闷)，湿浊得以宣化清解，肺气得降，喘嗽得平，病情转危为安。故临证不能以高热和血象高而不顾湿遏气机的病理。
4．湿热挟痰咳嗽(支气管扩张继发感染) (福建中医药 1984；(5)：20)
边某，男，41岁，干部。1973年9月8日就诊。
半年来反复咳嗽，痰多，初为黄痰带血丝，后为满口血痰，经4次胸透及胸部平片检查，认为支气管扩张症(两肺下野)可能性大，并继发感染，合并咯血。历来每当咳嗽、咳痰、咯血时，即轮番使用青霉素、链霉素、强力霉素等抗菌药，配合止咳祛痰药及止血药等，但一直未解决问题。
9月8日初诊：咳嗽，痰黄而多，轻度咯血，口淡无味，食欲一般，倦怠，胸脘痞闷，大便正常，舌质淡红，苔白厚腻，脉濡滑。证属湿热挟痰浊阻于上中焦，郁久化热。治拟芳香化浊，佐以清热化痰。甘露消毒丹合千金苇茎汤加减：
苇茎20g，冬瓜仁10g，薏苡仁20g，枇杷叶10g，射干6g，白通草6g，郁金6g，桃仁5g，藿香5g，白蔻仁3g，厚朴5g，茵陈10g。2剂。
9月12日二诊：咳痰、胸闷均减轻，舌质胖，淡红，边有齿痕，苔白厚腻。继服上方3剂，去桃仁。
9月15日三诊：咳嗽明显减轻，痰白，胸微闷，喜太息，舌淡红，苔淡黄腻，脉濡缓。为痰浊壅滞于手太阴肺经，三焦气机不畅。治以芳香化浊，宣畅气机。藿香6g，白蔻仁5g，石菖蒲5g，佩兰6g，郁金6g，黄芩6g，连翘10g，浙贝母10g，枇杷叶10g，茵陈12g，厚朴
5z，陈皮6so 2剂。另甘露消毒丹一瓶，每服9克，温开水送服，每日二次。
9月17日四诊：胸脘痞闷大见减轻，太息亦少，脉沉，右侧带滑，舌苔淡黄而腻。药中病机，守方再进。前方加杏仁6g，续服3剂。
9月20日-25日五诊、六诊：咯血已止，呼吸舒畅，太息亦除，精神清爽，胸闷明显减轻，痰黄，仅少许，脉沉滑，仍以开气化湿，上方续服6剂。经两年多的治疗、观察，至今未再咯血。胸透复查，除两肺下野纹理增粗紊乱外，余无显著病变。
按：本例乃湿热挟痰浊郁积于手太阴肺经，故于甘露消毒丹的基础上，再加佩兰、郁金、厚朴、陈皮等祛湿理气之品，并以枇杷叶清开肺气，因而取得清涤痰浊、宣展气机、清热利湿等作用。病因既除，病情得以迅速控制，迄今未再复发。吴坤安云： “凡暑湿合邪，轻则气分微结，重则三焦俱病，清解不应，即属湿温重症。肺气不得宣畅，则酿成脓血；湿 ；热上蒙清窍，则耳聋无闻。治当急清三焦。”此言正切合本案之机理，故不能一见咯血就认 ；为阴虚，漫投凉润，贻误病情。
5．湿温救误案(肠伤寒) (陕西中医学院学报 1凹6；(3)：35)
张某，女，36岁。1四5年9月2日就诊。
患者素体丰腴，今年7月底，烦恼郁闷，冒暑登程，骤遇暴雨，全身尽湿。次日即感周 身酸重不适，纳差恶心，继而身热如炭，头身困倦。自以为感冒服用速效感冒胶囊及阿斯匹 林，汗出不畅，其热难退，常在38．8℃—39．5℃间。转某中医处先予新加香薷饮加生石膏、知母、生地、羚羊粉，服药3剂，体温上午降至37．4℃，午后复升至38．7℃，神疲倦怠，不思饮食，时感畏寒，移时身热。再予小柴胡汤加生石膏、黄连、知母、生地、元参、羚羊粉等十余剂，体温反升至39℃—40℃，伴心腹发凉，手足不温，口干渴而喜热饮，大便不爽，少有汗出。屡经省市级医院诊查未明病因，多种抗生素治疗无效，转我科时发热已四十余天。察其热上午轻而下午重，初扪之不热，旋即灼手，热虽甚而面苍黄，神情漠然，食欲不佳，舌暗红，苔白腻而略干，脉沉细滑数。究其气郁在先，又冒酷暑，继遭雨淋，感受暑热雨湿之邪。新加香薷饮祛湿力不足，热势虽减而气机未达，湿浊未去而反遭寒凝。初为湿热相挟，误用寒凉则成湿凝热伏之变证。治此当慎之又慎，热之则寒散而热炽，寒之则热减而冰伏，关键在于祛湿，湿去则热解。而此时祛湿之法，当取轻宣透达兼以通利。
处方：香薷6g，淡豆豉10g，大豆黄卷15g，草蔻仁8g，滑石10g，厚朴10g，生甘草6g 2剂后精神好转，饮食增加，但体温仍可达39．5℃，且伴畏寒，心腹发凉，鼻息气冷，手足不温，时作战栗，舌红苔薄腻略黄，脉同前。此乃气机缓和，阳气未达，正不胜邪之象，前方加桂枝8g，生黄芪20g，葱白3寸，建曲10g，以散寒凝、通阳气，气机通则湿邪祛。再服2剂，畏寒轻，热减，心腹转暖，手足复温，汗出转畅，食纳增加，舌红苔薄略黄，脉细滑数。寒凝之势已解，湿热之邪未去，当上下分化，祛湿清热，方予藿朴夏苓汤与黄芩滑石汤合方化裁：藿香10g，厚朴10g，淡豆豉15g，半夏6g，黄芩12g，白蔻仁6g，滑石10g，茯苓15g，泽泻15g，通草6g，猪苓15g，生甘草6So继投6剂，热退身凉，精神爽，食欲增，周身舒畅，舌淡红苔薄白，脉细滑。此时血培养发现伤寒杆菌生长，遂确诊为伤寒。嘱其将息调养，远甘甜油腻，避生冷腥膻，逾月而安.
按：西医伤寒一病，失治误治可发生肠出血、穿孔甚至休克，不可谓不险。患者表现不典型，造成诊断困难，未能得到有效治疗，后虽经中药治愈，实属大幸，亦未免惊悸然也。此案挽治成功，所获两点：一是详查原委，认证准确。湿温证候繁多，变化复杂，加之失治误治，变证迭出，如不仔细辨别，极易误诊。二是谨守病机，施治得法。该例湿温误治而寒凝冰伏，当取法轻宣透达，拨动气机。由于正气不足，阳气不通，正不胜邪，表现出明显寒象，故以甘温通阳益气之品扶助正气，阳气得以通利，脾胃得以运化，再予上下分化，湿邪即无逗留之机矣。湿邪一去，热无以附，故湿去热解，病自愈也。
