湿温（温病学）
第五章 湿温
一、概述
湿温是感受湿热病邪引起的急性外感热病：初起以身热不扬，恶寒头痛，身重肢倦，胸闷脘痞，苔腻脉缓为主要临床见症，起病较缓，传变较慢，病势缠绵，好发于雨湿较盛的夏秋季节。本病的病机演变虽亦有卫气营血的变化，但湿热病邪主要稽留于气分，以脾胃为主要病变部位，临床表现既有化燥伤阴的一面，又有湿邪遏气伤阳的另一面。
在古代医著中，最早提出湿温病名的是《难经》，将其归属于广义伤寒之中，并指出湿’温的脉象特点为“阳濡而弱，阴小而急”；晋代王叔和提出湿温的病因为“其人尝伤于湿，因而中喝，湿热相搏，则为湿温”，证治为“病苦两胫逆冷，腹满叉胸，头目苦痛，妄言：治在足太阴，不可发汗。汗出必不能言、耳聋、不知痛所在。”宋代朱肱《类证活人书》中 ，提出湿温当用“白虎加苍术汤主之”?金元时期，刘河间“六气皆从火化”论认为湿为土气，因热而怫郁，不得宣行则化热化火，从而对湿温的病机转化有了较深刻的理解；他在《素问病机气宜保命集•病机论》中说：“治湿之法，不利小便，非其治也”，所创制的天水散对于后世采用清热利湿法治疗湿温有很大的启发。明代张景岳说：“湿证虽多，而辨治之法其要有二，一日湿热，一日寒湿。……湿热之病宜清利，寒湿之病宜温燥。”可见明代以前，医家们对湿热病的认识是逐渐深化的，到了清代，这种认识更加全面。叶天士《温热论》对湿热相合为病的病机和临床特点有详细的论述，并提出了“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”的分解湿热治法。薛生白所著《湿热病篇》为湿热病的专著，该书对湿温病的正局、变局，无不条分缕析，尽其变化，并根据病位深浅、邪正消长、湿热轻重，制定了芳香宣透、清开肺气、辛开苦泄、苦温燥湿等治法，系统而具体。吴鞠通《温病条辨》立湿温专病，以
三焦分证论治，创制了诸如三仁汤、黄芩滑石汤、薏苡竹叶散等治湿温病的名方，至今临床广为采用，丰富了湿温病辨证论治的内容- ；
根据湿温的病证特点和临床表现，西医疾病中发生于夏秋季节的伤寒、副伤寒、沙门氏菌属感染，某些肠道病毒感染性疾病．以及其他一些有湿热见症的感染性疾病，均可参考本病进行辨证论治。
二、病因病机
湿热病邪是湿温病的主要致病因素，湿热病邪的形成与气候有密切关系。湿土之气寄旺于四时，而尤以夏秋季节为盛，此时天暑仍炽，地湿上腾，人处其中则容易感受湿热病邪。太阴脾土内伤是湿温病发生的内因。长夏湿热偏盛，脾胃功能本多呆滞，若复饮食不节，劳倦过度，则更容易损伤脾胃，导致湿邪内困，此为致病的内在条件。吴鞠通说：‘‘内不能运水谷之湿，外复感时令之湿”，就是说湿温的发病，必须有外感湿热病邪和内在脾湿困阻两方面因素的共同作用。仅有外感而无内伤，或仅有内伤而无外感，皆不易发生湿温病。叶天士说：“外邪人里，里湿为合”；薛生白说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪”，皆概括了湿温病内外合邪而发病的特点。湿为阴邪，其性重浊粘腻，湿与热合，胶着难解，化热较慢，故湿温病较一般温病起病较缓，传变较慢，病势缠绵。脾为湿土之脏，胃为水谷之海，故湿温病多以脾胃为病变中心。湿温初起，以邪遏卫气为主要病理变化。湿郁卫表则恶寒头痛，身重疼痛，身热不扬；湿郁气分则胸闷脘痞，苔腻。前者为卫分见症，后者为气分见症。随着病情发展，气分湿热见症逐渐加重而卫分湿困见症逐渐消失，发展为气分湿热证。湿热病邪流连气分，有湿偏盛和热偏盛的不同，初期阶段湿中蕴热，多见湿重于热的证候，以后湿邪渐化可转变为湿热并重或热重于湿。湿热的转化取决于中气的盛衰，章虚谷说：“人身阳气旺，即随火化而归阳明；阳气虚，即随湿化而归太阴。”薛生白亦说：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”病在阳明者，湿轻热重；病在太阴者，湿重热轻。湿温病虽以脾胃为病变中心，但因湿热病邪有蒙上流下的特性，故亦能弥漫三焦，出现较为复杂的病证。如湿热蒙上，壅塞清窍，则神志昏蒙；湿热流下，蕴结膀胱，则小便不利；湿热外蒸肌肤，则发白瘩；湿热内熏肝胆；则发黄疸等。
湿温病若病程经过顺利，邪气可在气分阶段逐渐解除，进入恢复期。恢复期可见余湿未尽，脾胃气机未复之证候。若热重湿轻，湿热化燥化火进入营血，可出现动血、闭窃、动风等危重证候。湿热化燥人营血，临床除有营血分一般见症外，较多见的是损伤肠络的便血，出血多者可致气随血脱。若湿困日久，脾阳受损，或进而导致肾阳衰微，则水湿内停而成心悸、•水肿等疾病．其证治可参考内科有关疾病。
三、诊断要点
1．发于夏秋雨湿较盛之季，起病较缓，初起恶寒少汗，身热不扬，脉缓，继则热势渐升，缠绵难解，并伴脘痞、肢倦、呕恶、舌腻等症。 •
2．以邪在气分为主，脾胃见症明显，可出现上中下不同部位的湿热病证。病程较长，病变过程中可出现肌肤白痞，后期可出现便血。
3．本病与暑湿的区别为：暑湿以暑热表现为主，起病急，初起困表可见寒热、身重等症，进入气分则见身热汗出、心烦、口渴、小便黄和脘痞身重、苔腻之暑热挟湿证；湿温起病较缓，初起湿重而热象不显，身热不扬，恶寒少汗，脘痞苔腻，以脾胃为病变中心。
4．湿温起病较缓，病程较长，午后热势重，亦当与内伤湿阻脾胃证区别。后者非属外感病，不发热或仅有低热，而且有脏腑气血失调之病史。
四、辨证论治
湿温病以湿热蕴蒸气分为主，故尤要重视对气分湿热证的治疗、湿热相合，湿中蕴热，治疗原则为湿热兼祛并分离之，正如吴鞠通所说：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。”辨证是治疗的前提，湿温的辨证，首先要辨析湿与热孰轻孰重。一般说来，湿偏重者，多热势不扬，头身重痛，便溏，口不渴，苔白腻或白滑，治宜芳香宣透，苦温燥湿为主，湿去则热孤；湿邪化热而成湿热并重者，发热明显并伴汗出，脘痞呕恶与心烦口渴并见，苔见黄腻，脉见濡数，治宜苦辛通降，清热化湿并举；热偏重者，多热势较高，汗出不解，小便短赤，大便秘结或下利臭秽，舌红苔黄腻，治以辛寒、苦寒清热为主，兼以化湿。其次是辨病位之，上、中、下之所偏。病偏上焦，证多见恶寒发热，头痛胸痞；若湿热酿痰蒙窍，则可见昏蒙，甚则神昏谵语。上焦湿热证的治疗以宣肺化湿、芳香透邪为主。病偏中焦，证以脘腹胀满，呕恶，便溏不爽，肢倦，苔厚腻为主，治以疏运化湿为主。病偏下焦，多见小便不利或不通，腹满，或大便不通，治以渗利湿邪为主。由于湿热之邪有三焦弥漫的特点，以上治法也常常兼用。此外，湿温病中出现的特殊症状和体征，如大便下血、白瘩等，对于辨证有重要价值，应予重视。湿温病的变局，由于湿热化燥化火，治疗上一般同于温热病，即邪在气分的治以清气生津或通下泄热，热人营血的，治以清营凉血等。但若湿邪未化尽，或脾运未健者，则寒凉不可过之。湿温病恢复期，余邪未尽，脾胃气机未畅者，治宜清透余邪，健脾醒胃。
湿温虽然稽留气分时间较长，但仍有卫气营血浅深之变化，如初起湿困肌表，或湿遏卫气，继则流连气分，化燥后又入于营血等。治疗时应针对邪气在卫气营血的不同阶段，拟定相应治法。如湿在肌表，治以宣透化湿；在气分，治以清气化湿；湿热化燥人于营血，治以清营凉血等。
