炙甘草汤证（伤寒学）
4. 炙甘草汤证（Syndrome suitable for Glycyrrhizae Praeparata Decoction）
原文
伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（177）
炙甘草汤方
甘草四两（炙） 生姜三两（切） 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两（去皮） 阿胶二两 麦门冬半升（去心） 麻仁半升 大枣三十枚（擘）
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。
原文析义
本条论述了心阴阳两虚的证治。本条冠以“伤寒”，当知本病成因为外感病，若病在太阳，当见发热恶寒、脉浮等表证。今不见发热恶寒，脉不浮而结代，并见心动悸，说明病始为太阳而渐内累于心，今外邪已罢，仅存里虚之证。心主血脉，赖阳气以温煦、阴血以滋养，心阴阳气血不足，则心失所养，故见心动悸；心阳虚鼓动无力，心阴虚脉道不充，心之阴阳俱不足故脉结代。治宜炙甘草汤补阴阳，调气血以复脉。
炙甘草汤方由炙甘草、生姜、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣和清酒组成。方中重用炙甘草补中益气，以充气血生化之源，合人参、大枣补中气，滋化源，气足血生，以复脉之本；生地、麦冬、阿胶、麻仁养心阴，补心血，以充血脉；然阴无阳则无以化，故用桂枝、生姜、宣阳化阴，且桂枝甘草相合辛甘化阳，以温通心阳，加清酒振奋阳气，温通血脉。诸药合用，阳生阴长，阴阳并补，共奏通阳复脉，滋阴养血之功。
辨证提要
辨证要点：心动悸，脉结代。
病机：心阴阳两虚。
治法：通阳复脉，滋阴养血。方用炙甘草汤。
医案选释
案1 ：风心病
张某，患风心病，已数年之久，最近心慌、心中悸动不安。切其脉结，视其舌苔薄白。辨为阴阳两虚证，书炙甘草15g，人参10g，麦冬30g，生地30g，桂枝10g，生姜10g，大枣15g，阿胶10g（烊化），麻子仁10g。水酒各半浓煎，分3次服。患者自服该方一百余剂后，不但心慌、心跳得解，风心病也大有改进。（陈明等.刘渡舟伤寒临证指要.学苑出版社,1998）
案2：窦性心动过缓
杨某，女，30岁，农民，1982年5月5日初诊。患者10天前在齐齐哈尔市某医院行甲状腺大部切除术，术后即觉心悸气短，就诊时动则喘甚，汗出，以致不能行走。面色苍白，四末不温，虚烦少寐，舌淡苔少，脉弱而缓，不易触及。心率每分钟47次，心电图检查诊断为“窦性心动过缓”。问其平素，体质虽弱，尚能操持家务。遂用炙甘草汤加减治疗。炙甘草、党参、桂枝、生地各15克，麦冬、五味子、阿胶各10克，生姜15克，大枣10枚。药购至家后患者见药包甚小，自忖不能治此重症，不欲服用，经家属劝说乃服之。然而服药1剂之后，即觉心悸气喘大减，并能下床活动。服至3剂，已能从事家务劳动。再诊时面白透红，四肢温暖，脉虽沉弱，但易触及，心率增至每分钟66次。仍用原方3剂，诸症悉平。三月之后访之，知已能务事农田，心率每分钟72次。（王天辉.炙甘草汤治验.实用中医内科杂志,1996；10（2）：25）
辨治思路：案1患者患风心病数年，诊见心中悸而脉结，是为久病累及心之阴阳气血所为，病虽属杂病久病而非外感新证，但主证、病机与本条极合，是故治法方药亦相同，药证虽相吻合，然因患病日久，已成痼疾，阴阳气血速复非易，病宜缓图，故服炙甘草汤百余剂而取效。案2亦为心悸之证，诊见一派虚弱之象，究其原因，患者素为气虚血少之体，因行甲状腺切除术而致气血更伤，心之阴阳气血俱亏，心失所养，故见心悸气短，虚烦少寐；心阳虚，鼓动无力，脉弱而缓，阳虚失于温固，则见汗出肢冷；气血亏虚，不荣于面，则面色苍白等，观以上脉症，心之阴阳气血俱虚之征已明，投故炙甘草汤温阳复脉，滋阴养血，以五味子易方中麻仁，加强益气敛阴之力，数剂而效。
现代研究
现代常用本方治疗心律失常、病毒性心肌炎、风心病、冠心病、心绞痛、低血压等属心阴阳两虚者。实验研究证明，炙甘草汤对多种原因所致的动物实验性心律失常有显着的抑制作用；能明显提高小鼠的耐缺氧能力；还可缓解化疗药物阿霉素的毒性作用，帮助患者度过化疗关。
原文
脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而①中止，更来小数②，中有还者反动，③名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者必难治。（178）
词语解释
①动：指脉搏跳动。
②小数：略为快一些。
③反动：反，复、又之意。反动即复动。
原文析义
本条文承上条具体描述结脉、代脉的性状。结代脉，属于间歇脉，以脉在搏动中有停止为主要特点。结代脉均属缓而有中止的脉象，故为阴脉。其中停止时间短，止无定数，复来之脉稍快者为结脉；停止时间长，止有定数，复来之脉不快者为代脉。结代脉多由心阴阳气血不足，无力鼓动血脉所致，其病较重，故文中曰“得此脉者，必难治”。但在临床上结代脉亦可见于痰食阻滞、跌仆重伤、七情惊恐及孕妇等，故“得此脉者，必难治”一说，还当活看。
复习思考
1.心阳虚三方如何进行鉴别？
2.何为奔豚？
3.苓桂术甘汤证的病机、主证、治法及治疗禁忌是什么？
4.真武汤证的主证、辨证要点和基本病机是什么？其与苓桂术甘汤证如何进行鉴别？
5.试述桂枝人参汤证的病机、主证、治法。本方煎煮时应注意什么？
6.试述炙甘草汤证的病机、主证及临床应用。
