热入血室证（伤寒学）
第三节 少阳病兼变证(Associated and deteriorated syndromes of shaoyang disease)
七、热入血室证(Syndrome due to heat-evil attacking the blood chamber)
原文
妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，讝语者，此为热入血室①也，当刺期门②，随其实而取之。（143）
妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（144）
妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则讝语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气，及上二焦③ ，必自愈。（145）
词语解释
①血室：指胞宫，即子宫。
②期门：肝经之募穴，在乳中线上，乳头下二寸，当第六肋间隙取之。
③二焦：此指上焦与中焦。
原文析义
上述三条原文论述热入血室证的证治及禁例。143条妇人中风，发热恶寒，是表证，经水适来，则血室空虚，在表之邪乘机内陷，热与血搏结于血室，同时出现许多症状，称为热入血室证。因得之七八日，邪已内传，表证已罢，肌表之热已除而身凉；因邪已入里，热与血结，气血运行不畅，脉道瘀滞不利故脉迟；此脉迟为热与瘀血相结所致，即不同于阳明腑实之脉迟，亦不同于阴证之脉迟。因胸胁是肝胆经脉所循行的部位，肝藏血，主疏泄，今热与血结，经脉不利，疏泄失职故胸胁下满如结胸状，后世称为“血结胸”，又与水热互结的热实结胸有别。因血热上扰，神明不安故发谵语，此谵语之因又与阳明燥结所致谵语有别。因期门为肝之募穴，肝藏血，今热与血相结，故刺期门，可泄血分之实热，使热去瘀解而病愈。
144条论述热入血室寒热如疟的证治。妇人中风，初起当有发热恶寒等表证，经水适来，发病之后，邪热内陷血室，与血相结，而经水适断。因血室瘀阻，气血流行不畅，故延及七八日后，正邪分争，寒热发作有时。“如疟状”言其有似疟疾之寒热，但非疟疾之定时而发，此条与143条相比，虽均为热入血室之证，但症状及病情尚有差异。143条则邪陷较深，热结较甚，症见热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状；此为邪陷较浅，结滞较经，病势尚有外解之机，症见寒热发作有时。所以143条治宜刺期门以泄血中实热；本条治宜和解枢机，助正达邪，方用小柴胡汤。可见热入血室之见证，颇有不同，治法亦稍有差异。
145条论述热入血室的证治及禁例。妇人伤寒发热，适逢经水来潮，邪热亦乘虚陷入血室，热与血相结，则为热入血室。因气属阳而主日，血属阴而主夜，因病在血分，不在气分，故病人白天神志清楚，入暮则神志模糊，谵语妄言，如有所见。因谵语非胃实所致故不可攻下，以犯胃气；邪不在表，亦不在膈，所以也不可发汗、涌吐，“无犯胃气及上二焦”即指禁用汗吐下三法。所谓“必自愈”是说瘀血尚有出路，邪热有外泄之机，病有自愈的可能，不是不治自愈，治法或刺期门，或小柴胡汤加减，斟酌应用。
辨证提要
辨证要点：妇人经期感受外邪导致或胸胁下满如结胸状；或寒热如疟，发作有时；或谵语，昼明暮作，如见鬼状。
病机：妇女经期，感受外邪，热与血相结。
治法：用小柴胡汤；或刺期门。
治禁：禁用汗吐下三法。
疑难点击
历代医家对热入血室的证治基本认同，但对血室所指何物，却众说纷纭，归纳起来有如下几种说法：成无己认为血室谓冲脉，如其在《伤寒明理论•热入血室第四十五》中云“人身之血室者，荣血停止之所，经脉留会之处，即冲脉是也。”；方有执、程郊倩亦从其说；柯韵伯认为血室谓肝经，如其在《伤寒来苏集•伤寒论注•阳明脉证上》中云：“血室者，肝也，肝为藏血之脏，故称血室。”；张景岳认为血室谓子宫，《类经附翼•三焦胞络命门辨》中云：“子宫者……医家以冲任之脉盛如此，则月事以时下，故名之曰血室”。从此说者，人数较多，如李培生在《伤寒论讲义》中云“血室，指胞宫，即子宫。”；倪少恒认为血室谓血海，是人体血液聚会之所，很可能就是通常所说的血海，是有名无指的东西，其作用却与冲任及厥阴经脉密切关联，当与子宫有别；肖合聚认为血室即血脉，血分。其实质上就是温病学卫气营血辨证里的“血分”，它不是什么具体的脏器或经络，而是疾病由浅入深的一个病理发展阶段。所谓热入血室，意即热入血脉，实质就是热入血分。
医案选释
案1：热入血室
刘××，女，32岁。伤寒已五日，六脉弦大而数，舌苔厚而燥，乍冷乍热，口渴而苦，大便秘结，夜烦难以入寐，曾五日前溜冰后，即觉寒气逼人，此时经至，一日而经闭，带下如注，恶寒发热头痛。证如《金匮要略》“妇人中风，……热入血室，……”遂拟小柴胡汤加凉血活血润下之品与之。北柴胡12克，黄芩9克，瓜蒌仁9克，火麻仁12克，生甘草3克，大枣三枚（擘），生姜二片。一剂寒热退而大便通。胃思纳谷，寐佳。又拟益阴清热疏利之剂以去余邪。生地12克，元参9克，麦冬9克，花粉12克，青蒿9克，柴胡4.5克，生山栀9克，淡竹叶9克，生甘草3克。2剂旋愈。（孟永利，等.伤寒论现代研究与临床应用.学苑出版社，1998:164～165）
案2：热入血室
雷妇于农忙时，经虽行，仍复参加劳作。晚浴用水稍冷，致感冒风邪，经行遂止，次日发寒热，其夫用辛温药汗之，白天人尚安适，自觉胸胁满痛，口苦微干，夜复寒热，神昏谵语，如见鬼状，历时旬日未解。延余往诊，其夫备述病程始终，因此处予小柴胡汤去半夏加丹皮、鳖甲、生地、栀仁、桃仁、红花等，3剂而愈。（吕志杰,等.仲景方药古今应用.中医古籍出版社，2000:565）
辨治思路：案1妇人中寒，经水适来，血室空虚，邪热与血相结，经水适断，为热入血室之证，故投以小柴胡汤加活血润下之品而愈。案2妇人经期，血室空虚，冷浴外邪乘虚而入，以致热血相结形成热入血室，投以小柴胡汤加凉血活血之品，方证相应，故能取效。
现代研究
从现代医学来看，“热入血室”是指妇女月经期间遭受感染所致的疾病。其辨证要点是发热，胸胁苦满，神昏谵语等症。热入血室证相当于现代医学的急性或亚急性盆腔炎范畴（包括子宫炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎及在本炎症各病中所并发的败血症）
妇女经期受神经内分泌的调节控制，最重要的变化是雌激素、孕激素水平明显下降，雌激素水平下降使全身代谢水平低下，抗病能力明显减退，因此妇女月经期间容易遭受感染产生疾病。这很可能是“热入血室”的发病机制。
复习思考
1．试述柴胡桂枝汤证，大柴胡汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证的病机、证候、治法及方药。
2．简述柴胡加芒硝汤证、柴胡桂枝干姜汤证的证候及治法。
3．简述热入血室证的证治。
