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[[脊椎结核并发截瘫]]是由于病灶中的腔液、干酪物质、[[死骨]]或[[坏死]]椎盘等综合性原因致使[[截瘫]]。在病晚期可由[[椎管]]内[[肉芽组织]][[纤维化]][[瘢痕]] 包绕[[脊髓]]外，椎体[[病理]]性[[脱位]]或[[半脱位]]。Sorrel和Sorrel-Dejerin(1925)按[[脊椎结核]]病程2年内出现截瘫者称早发截瘫，2年以后截瘫者为晚发截瘫。
==脊椎结核并发截瘫的病因==
一、[[解剖]]要点
1、[[椎管]]的组成
椎管由各[[椎骨]]的[[椎孔]]连接而成。上端自[[枕骨大孔]]，下端终于[[骶管裂孔]]。其前壁为椎体、[[椎间盘]]和后纵[[韧带]]，后壁为[[椎弓]]及横韧带。椎管在[[颈椎]]下部和[[腰椎]]两处最宽，而颈椎中段和胸段较窄。因此，上述较
2、椎管的内容
椎管内有[[脊髓]]、脊髓膜、[[脊神经根]]、[[静脉丛]]和[[脂肪组织]]等。
(1)脊髓的[[被膜]] 有三层由外向内分别为[[硬脊膜]]、[[蛛网膜]]和[[软脊膜]]、与脑的三层被膜完全连接续。
(2)脊髓膜腔
①[[蛛网膜下腔]] 在蛛网膜与[[软骨膜]]之间，并与颅内[[脑室]]和[[脑蛛网膜]]下腔相通，腔内充满[[脑脊液]]。L2～S2水平的蛛网膜下腔较宽大称[[终池]]，此处脑脊液较多，腔内仅有[[马尾]]和[[终丝]]，腰穿和[[麻醉]]即经此腔进行。
②硬脊膜外腔 在硬脊膜与椎管之间的腔隙。腔内充满脂肪组织和静脉丛，腔内呈负压状态。
(3)椎内静脉丛 位于硬脊膜外腔内，分为前、后二丛，分别位于椎管的前壁和后壁上，接受椎骨和脊髓回流的[[血液]]，汇入[[椎间孔]]处的[[椎静脉]]，该[[静脉]]在[[颈部]]注入椎静脉，在[[胸部]]流入[[奇静脉]]和[[半奇静脉]]，在[[腰部]]汇入[[腰静脉]]。
3、脊髓的血液供应 脊髓的血液供应主要来源如下：
(1)[[脊髓前动脉]] 发自动[[椎动脉]]，左右汇合成一支，位于脊髓[[前正中裂]]下行，沿途发出分支穿入脊髓，达到[[前角]]、[[侧角]]、[[中央灰质]]、脊髓前束和侧索深处，供应脊髓全长前2/3。
(2)[[脊髓后动脉]] 该[[动脉]]自椎动脉或[[小脑]]后动脉，左右各一支沿脊髓后根内侧后外侧沟下行，并与各节段和后根动脉相吻合，主要供应脊髓的后1/3。
(3)动脉冠 又称[[冠状动脉]]，系脊髓前、后动脉和根[[软膜]]动脉的分支在脊髓表面相互吻合的[[血管丛]]、冠动脉在颈、腰膨大处较为密集，在胸段较稀疏。动脉与脊髓表面成垂直。发出分支沿软脊髓隔进入脊髓。
(4)根动脉 分别自[[颈升动脉]]、肋间动脉和[[腰动脉]]发出，经椎间孔入椎管与脊髓前、后动脉吻合、使脊髓前、后动脉在下行过程中不断得到血液的补充和加强。脊髓不同来源的血液，供应[[前根]]动脉能抵达脊髓约束6～10支，位于颈髓有0～～6支。位于颈髓有0～6根，胸脊髓2～4根，[[腰脊]]髓1～2根，其中一粗大的前根动脉称腰膨大动脉(Adamkiewiez动脉)。后根动脉约有10～23根，分布脊髓背侧，并与一对脊髓后动脉吻合。根动脉在胸腰段往往左侧多于右侧。
脊髓各段间不同来源血液供应的移行区，最易发生[[缺血]]障碍。如脊髓胸上段主要由肋间动脉分支供应，当相邻数支肋间动脉受损伤或被[[结扎]]时，脊髓前动脉分支供应该节段脊髓血液不足，特别是第四胸节脊髓最易受损。同样，第一腰节也是上、[[下根]]动脉分布的和移行区，易被损害(图1)。
<center> 图1 脊髓的[[动脉血]]供应模式[[T4]]L1系相对缺血区</center>
二、[[脊椎结核并发截瘫]]的原因和分型
[[截瘫]]的分型目的在于为选择治疗的方案，比较治疗效果和判断预后提供客观依据。
1.病变活动型截瘫
病灶中的腔液、干酪物质和[[肉芽组织]](软性致压物)脊髓受2～2.66Pa(15～20mmHg)压力;[[死骨]]或[[坏死]]椎盘(硬性致压物)局部[[血管]]栓塞[[脊髓水肿]];极少病例由结核性肉芽组织穿过硬膜、引起结核性脊腊[[脊髓炎]](Hodgson等1967)等综合性原因致使截瘫。这类型约占截瘫病例的89%，除血管栓塞和[[结核性脊髓炎]]病例外，治疗效一般较好(图2)。
<center> 图2 [[脊椎结核]]截瘫分型</center>
<center> ①[[脊椎病]]变活动型截瘫 ②脊椎病变治愈型截瘫</center>
2.病变治愈型截瘫
在病晚期可由椎管内肉芽组织[[纤维化]][[瘢痕]]包绕脊髓外，椎体[[病理]]性[[脱位]]或[[半脱位]]，特别病变在颈胸段上段[[胸椎]]和胸腰段为甚。[[脊椎]]发生后突[[畸形]]，合椎管拉长，脊髓过度延伸[[紧张]]跨于椎管前方的[[骨嵴]]上，[[萎缩]]或变性，磨损等多种原因引起[[瘫痪]]。这类约占截瘫病例11%，预后不佳。
==脊椎结核并发截瘫的症状==
1、[[脊髓]]的主要功能是大脑皮层对运动、感觉和[[括约肌]]三种功能控制，感觉的传人和大小便的控制，[[截瘫]]是以[[主动运动]][[功能障碍]]为主。一些学者将截瘫病人[[运动功能障碍]]的程度分为四级，便于观察治疗中截瘫的发展和治疗后的效果。
Ⅰ级：病人步行正常、自觉[[下肢]]有力、检查有或无踢[[阵挛]]，跖伸[[病理]]性[[反射]]阳性。
Ⅱ级：病人行走时[[肌肉]]紧张[[痉挛]]、[[无力]]、动作不协调。需要或不需要扶拐能行走，检查肢体有痉挛性[[轻瘫]]。
Ⅲ级：[[下肢肌]]无力不能行走，病人被迫卧床。检查呈现伸直型截瘫，约50%病例[[知觉障碍]]。
Ⅳ级：病人出现屈曲型痉挛截瘫，50%以上病人知觉障碍，常有[[褥疮]]，或更有[[括约肌功能障碍]]，将[[软瘫]]也包括在内。
2、截瘫指数 按脊髓三种功能丧失程度而划分，以0、1、2三个指数来表示。0代表功能正常或接近正常功能，1代表功能部分丧失。2代表功能完全丧失或接近完全丧失。这三种功能丧失的程度不是完全平行一致的，常见两下肢[[自主运动]]完全丧失时，而感觉和括约肌功能尚可存在。为便于治疗前后比较，应详细记录。
例如一病人下肢运动功能接近完全丧失，则指数为2，[[感觉迟钝]]但未完全丧失、则该患者截竣总指数为4。经治疗后该病人括约肌功能和[[感觉障碍]]完全恢复，运动功能不恢复，则截瘫总指数为2。说明治疗方案正确有效，可以继续进行。
截瘫指数有其优点，因分级较少，对三种功能丧失的程度虽仅作粗略的表示，但仍不失为有用的指标。
3、[[脊髓受压]]定位诊断 判定病灶的上界和下界通常无困难，[[X线]]摄片椎体破坏严重和椎旁扩大阴影处即可定位。但是，当X线摄片椎旁阻长达4～6个椎体且[[椎骨]]破坏不明显时，应详细作[[神经系统检查]]，结合其他影像检查结果才能确定其纵向受压的水平。
(1)确定[[脊髓病变]]的上界 [[神经根]]痛有重大意义。根痛为感觉后根直接受刺激的表现，有[[钝痛]]、串痛、沿神经根放散。放散区域大致与病变根性分布区相一致，多伴有[[脑脊液]]冲击痛(即[[咳嗽]]、[[喷嚏]]、用力时[[疼痛]]加重)。
在[[脊髓休克]]解除后，可利用反射决定病灶水平，即反射消失的最高节段，可能是病灶存在的节段(图1)。
<center> 图1 各种反射与脊髓平面联系</center>
(2)确定脊髓病变的下界 根据反射变化，以[[反射亢进]]的最高节段常可推断病变的下界。例如病人[[膈肌麻痹]](C4)但[[肱三头肌]]反射亢进，则可表示病变累及C4尚未累及C5～6。
<center> 图2 [[病理反射]]</center>
(3)上下肢病理征(图2)
①Babinski征 用一钝尖刺激物，刺激病人足掌外缘，正常人引出五个[[足趾]][[跖屈]];[[锥体束]]损伤时，出现[[拇指]]背伸，伴或不伴其余四趾扇形散形，为阳性。绝大多数情况下均表示[[锥体系]]有嚣张性病变，低级运动装置与大脑皮层联系中断的表现。
②Chaddock征 用钝尖物刺激足背外侧缘，近于足背掌交界处。引出的反射与 Babinski征相同其敏感性与意义相近。
③Oppenheim征 检查者用拇指和食指背紧压[[小腿]]前面，由上向下推移，引出的反应和Babinski征一样，也是趾背伸。
④Gordon征 检查者紧捏[[腓肠肌]]引起足拇背伸。
⑤Hoffmann征 检查者用左手托住患者手腕，右手的[[食指]]和中指夹住患者的中指，并以拇指轻弹而引出反京戏是患者拇指及其余各指有屈曲反应。
==脊椎结核并发截瘫的诊断==
===脊椎结核并发截瘫的检查化验===
一.[[影像学]]检查
1.X纸摄片
[[脊椎]]正侧摄片显示椎旁扩大阴影和椎体明显破坏者通常就是[[脊髓受压]]的平面。如果椎旁[[脓肿]]长达4～6个椎体长，而[[骨质]]受压的平面，结合体征等才能确定，必要时应进行[[脊髓造影]]、CTM或[[MRI]]等。
2.脊髓造影
显示存在硬膜外压迫的征象：主要特征是正位摄片在梗阻部断面可呈毛刷状或凹凸不规则，但无斑片状[[充盈缺损]]。侧位见受压处[[造影剂]]移位与骨性[[椎管]]距离增加或充盈缺损。病变在硬膜内，造影剂无受压移位，但[[蛛网膜下腔]]内的造影剂变细或断续，有斑片状或小杯口充盈缺损，或小斑片状散在分布。显示完全梗阻或部分梗阻与[[截瘫]]的程度（完全或部分）无明显相关。
3.[[CT]] 对细小[[死骨]]构成压迫的定位更有价值。
4.MRI
在屈曲[[痉挛]]型、驰缓型截瘫和病灶治愈型等严重截瘫病人，除[[X线]]常规摄片外，MRI检查为首选，它在T1加权像低信号和T2加权像显示相对[[高信号]]，能显示椎脓肿及其侵入椎管的范围，矢面结合[[轴面]]能准确显示[[脊髓]]受脓液或[[肉芽组织]]压迫的位置。当图像显示[[马尾]]以上[[硬膜外腔]]60%受压迫时，一般临床检查都不有同程度的脊髓神经[[功能障碍]]。
MRI偶可发现在T1加权像矢面上病变的脊髓有囊样改变，在病灶治愈型截瘫T1加权像和T2加权像矢面相可见后突[[畸形]]最严重处脊髓变细[[萎缩]]，偶在T1加权像相脊髓本身尚有异常条状信号（图6，见插页）。
二.[[体感诱发电位]]（SEP）监护脊髓功能
近十年来，将SEP技术用于[[外伤]]或[[病理]]性截瘫手术减压和[[脊柱]]侧突矫正术中脊髓功能的监护。在脊椎手术中，脊髓可能受到不同程度的压迫、牵拉、震动或脊髓血流灌注量的变化等，致使术后病人可能造成感觉及[[运动障碍]]，为此在术中唤醒病人试验或/和SEP监护病人脊髓功能，及时发现问题予以处理是十分重要的。值得提出，术中SEP监护，有呈现[[假阴性]]，故同时应做唤醒病人试验。
1.SEP术中监护方法
(1)仪器设备 目前市场的仪器种类繁多，选购时应注意以下几点：①小型化；②抗干扰能力强；③信号清晰、稳定且重复性强；④灵活的软件系统便于图形分析测量。
(2)监测参数 放大器增益20～40万倍，滤波通频带球1～1000Hz；刺激器方形脉波宽0.1～0.5ms，频率2.5次/秒；[[刺激强度]]在[[麻醉]]前调至出现明显的[[踝关节]]背伸运动。麻醉给药后，由于肌松剂的影响，同等量的电刺激不出现踝关节运动，应适当增加刺激强度，以电流方式输出可选用10～30mA，以电压输出方式调至20～60V，刺激强度不宜过大通免损伤[[神经]]。叠加次数200～500次，分析时程200ms，遇[[脊髓损伤]]的病人，SEP峰潜时延长，有时超出200ms，而被误认为SEP消失，监护中灵活运用。
(3)刺激与记录部位 刺激的负极点在其前下3cm处。记录部位采用国际电图学会标准10/20系统，在Cz点向后2cm，参考[[电极]]在一侧[[耳廓]]。刺激与记录电极均采用[[不锈钢针]]。
2.SEP脊髓监护的指标
SEP的峰潜时和波幅均可作为监护的指标。一般认为诸波中以P1峰潜时较为持续稳定。SEP各波的峰潜时在术中由正常转变为异常延迟，其发生顺序为N2、P2、N1、P1，而恢复时其顺序则相反，P1、N1、P2、N2，，但也有仅见P1，发生异常变化的病例。
观察波幅变化时，应确认电极的位置，刺激强度、麻醉的深度及[[血压]]等强度不变，如减压术后波幅较术前增加，认为功能改善；如术前脊髓功能及其波幅正常（图1），而术中或术后波幅降低或增加，均可能为异常表现（图2、图3）。
图1 正常[[腓总神经]]SEP
a.N2峰潜时 b.N1峰潜时 c.P1峰潜时 d.P2峰潜时 e.P1-N1波幅 f.P2-N2波幅
图2 [[胸椎结核]]截瘫术中腓总神经SEP监测
（1）术前峰潜时延长，波幅低
P1=75ms,N1=85ms
P2=98ms,N2=127ms
（2）术后SEP恢复正常
P1=36ms,N1=49ms
P2=61ms,N2=81ms
图3 T10～11[[结核]]截瘫手术前后腓总神经SEP变化
3.手术操作对SEP的影响
[[脊椎结核并发截瘫]]手术减压时手术操作对脊髓影响，据我们术中观察造成SEP改变或消失的原因可归纳为：①手术操作震动或解压脊髓引起；②晚发截瘫病人术中切除骨质显露椎管，大范围切除椎管周围骨质，有可能与破坏残存血供有关；③用低于20℃盐水冲洗脊髓时，SEP改变甚至消失；④术中肃离硬膜外[[纤维]][[瘢痕组织]]后，SEP明显改变，当然上述某些原因可同时存在综合影响脊髓的功能。综观上述诸种因素要求手术操作应准确、轻巧和适度减压可能获得更好的手术效果。
4.术有SEP检查结果与预后关系
据检查资料表明，脊椎结核并发截瘫术前检查，不完全截瘫86例病中93%SEP存在，完全截瘫53例中64%SEP未消失，这说明慢性压迫损伤所致截瘫，脊髓损伤多不完全。在SEP正常与消失之间有渐变过程，主要表现为峰潜时延长和波幅降低或反而升高。损伤严重峰潜时延长，但是我们发现峰潜时与[[临床体征]]之间无严格对应关系。
脊椎结核并发截瘫琪脊髓早期压迫性损伤以峰潜时延长为主。术前检查SEP消失的脊椎结核并发截瘫病人一般预后差；反之预后较好。SEP在椎管减压后能否出现或改善与术前SEP消失时间长短有关，在SEP消失1～3周内施行手术，[[椎管减压术]]中均可见SEP改善。术后病人的87.5%有不同程度的功能恢复。
三.腰空[[脑脊液]]动力试验
[[穿刺]]部位及附近有感染灶或[[腰椎]]1结核者就不宜施行。
1.Qeckenstedt试验
这是检查椎管蛛网膜下腔有无梗阻的一种方法。常规腰穿后，一人将血压表气袋缠于病人[[颈部]]，一人记录。术者接好测压管，测得初压，水柱高度。尔后，令助手将血压表打气至2.67kPa(20mmHg)，此后每5秒报告压力一次，至压力不再升高为止。助手速将气囊放尽，仍每5秒报告压力一次，降至原来水平或不再下降为止。随后，试验为加压5.33kPa(44mmHg)及8.00kPa(60mmHg)，同样加以记录，最后，将结果划一曲线。
(1)蛛网腊下腔无阻塞 颈部加压后15秒左右升至最高点，放压后15秒左右降至初压水平。加压8kPa(60mmHg)时可升高至66.67kPa(500mmHg)左右。
(2)蛛网膜下腔部分阻塞 颈部加压后勤工作脑脊液压力上升和下降均缓慢，或上升速度正常而下降缓慢，最终压力下降不到原来水平。
(3)蛛网膜下腔无阻塞 加压直至8kPa(600mmHg)时仍不升。
脑脊液正常无色透明，[[细胞]]数不超过10个，[[蛋白]]定量20%～40mg%。梗阻时脑脊液呈微黄色透明，[[蛋白含量]]增加可至数百毫克%，[[糖和氯化物]]大多正常，细胞数目变化不大，如细胞数也明显增加，可能为[[结核性脊髓炎]]（Hodgson1967）。
2.临床意义
术前无梗阻者一无需要作减压术。术前有梗阻，术后通畅，截瘫虽然未恢复也不必再手术。如术后仍不通畅且截瘫未恢复，表示减压未完全，应再作减压术。
本试验简单易行，但是，按关骅研究资料认为与脊髓造影不完全吻合，必要时应作脊髓造影以验证。
在椎管减压术前、手术过程中和术毕作本项试验，并进前、后对比，可监测减压是否满意，藉以提高手术疗效。
===脊椎结核并发截瘫的鉴别诊断===
本病主要需与其他类型引起的[[截瘫]]相鉴别，但本病一般有明确的[[结核病]]史，[[X线]]检查可发现[[脊椎结核]]的表现，另外[[结核菌]]检查也有利于本病的鉴别。
==脊椎结核并发截瘫的并发症==
一、[[神经性膀胱]][[功能障碍]]
[[膀胱]]的[[排尿]]功能，需要逼肌与[[尿道括约肌]]密切协调，[[脊髓损伤]]后，[[大脑]]与[[骶]]髓中枢失去对逼尿肌与尿道括约肌的控制，即中枢神经不能控制排尿功能，统称为神经性膀胱功能障碍。病人因有排尿功能障碍甚至丧失，常有[[泌尿系感染]]。
1、分类
以往将排尿功能障碍分为自主性膀胱和反射性膀胱两型。近来按膀胱逼尿功能的情况更详细分为神经性膀胱的分类：
(1)[[逼尿肌反射亢�
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
==脊椎结核并发截瘫的病因==
一、[[解剖]]要点
1、[[椎管]]的组成
椎管由各[[椎骨]]的[[椎孔]]连接而成。上端自[[枕骨大孔]]，下端终于[[骶管裂孔]]。其前壁为椎体、[[椎间盘]]和后纵[[韧带]]，后壁为[[椎弓]]及横韧带。椎管在[[颈椎]]下部和[[腰椎]]两处最宽，而颈椎中段和胸段较窄。因此，上述较
2、椎管的内容
椎管内有[[脊髓]]、脊髓膜、[[脊神经根]]、[[静脉丛]]和[[脂肪组织]]等。
(1)脊髓的[[被膜]] 有三层由外向内分别为[[硬脊膜]]、[[蛛网膜]]和[[软脊膜]]、与脑的三层被膜完全连接续。
(2)脊髓膜腔
①[[蛛网膜下腔]] 在蛛网膜与[[软骨膜]]之间，并与颅内[[脑室]]和[[脑蛛网膜]]下腔相通，腔内充满[[脑脊液]]。L2～S2水平的蛛网膜下腔较宽大称[[终池]]，此处脑脊液较多，腔内仅有[[马尾]]和[[终丝]]，腰穿和[[麻醉]]即经此腔进行。
②硬脊膜外腔 在硬脊膜与椎管之间的腔隙。腔内充满脂肪组织和静脉丛，腔内呈负压状态。
(3)椎内静脉丛 位于硬脊膜外腔内，分为前、后二丛，分别位于椎管的前壁和后壁上，接受椎骨和脊髓回流的[[血液]]，汇入[[椎间孔]]处的[[椎静脉]]，该[[静脉]]在[[颈部]]注入椎静脉，在[[胸部]]流入[[奇静脉]]和[[半奇静脉]]，在[[腰部]]汇入[[腰静脉]]。
3、脊髓的血液供应 脊髓的血液供应主要来源如下：
(1)[[脊髓前动脉]] 发自动[[椎动脉]]，左右汇合成一支，位于脊髓[[前正中裂]]下行，沿途发出分支穿入脊髓，达到[[前角]]、[[侧角]]、[[中央灰质]]、脊髓前束和侧索深处，供应脊髓全长前2/3。
(2)[[脊髓后动脉]] 该[[动脉]]自椎动脉或[[小脑]]后动脉，左右各一支沿脊髓后根内侧后外侧沟下行，并与各节段和后根动脉相吻合，主要供应脊髓的后1/3。
(3)动脉冠 又称[[冠状动脉]]，系脊髓前、后动脉和根[[软膜]]动脉的分支在脊髓表面相互吻合的[[血管丛]]、冠动脉在颈、腰膨大处较为密集，在胸段较稀疏。动脉与脊髓表面成垂直。发出分支沿软脊髓隔进入脊髓。
(4)根动脉 分别自[[颈升动脉]]、肋间动脉和[[腰动脉]]发出，经椎间孔入椎管与脊髓前、后动脉吻合、使脊髓前、后动脉在下行过程中不断得到血液的补充和加强。脊髓不同来源的血液，供应[[前根]]动脉能抵达脊髓约束6～10支，位于颈髓有0～～6支。位于颈髓有0～6根，胸脊髓2～4根，[[腰脊]]髓1～2根，其中一粗大的前根动脉称腰膨大动脉(Adamkiewiez动脉)。后根动脉约有10～23根，分布脊髓背侧，并与一对脊髓后动脉吻合。根动脉在胸腰段往往左侧多于右侧。
脊髓各段间不同来源血液供应的移行区，最易发生[[缺血]]障碍。如脊髓胸上段主要由肋间动脉分支供应，当相邻数支肋间动脉受损伤或被[[结扎]]时，脊髓前动脉分支供应该节段脊髓血液不足，特别是第四胸节脊髓最易受损。同样，第一腰节也是上、[[下根]]动脉分布的和移行区，易被损害(图1)。
<center> 图1 脊髓的[[动脉血]]供应模式[[T4]]L1系相对缺血区</center>
二、[[脊椎结核并发截瘫]]的原因和分型
[[截瘫]]的分型目的在于为选择治疗的方案，比较治疗效果和判断预后提供客观依据。
1.病变活动型截瘫
病灶中的腔液、干酪物质和[[肉芽组织]](软性致压物)脊髓受2～2.66Pa(15～20mmHg)压力;[[死骨]]或[[坏死]]椎盘(硬性致压物)局部[[血管]]栓塞[[脊髓水肿]];极少病例由结核性肉芽组织穿过硬膜、引起结核性脊腊[[脊髓炎]](Hodgson等1967)等综合性原因致使截瘫。这类型约占截瘫病例的89%，除血管栓塞和[[结核性脊髓炎]]病例外，治疗效一般较好(图2)。
<center> 图2 [[脊椎结核]]截瘫分型</center>
<center> ①[[脊椎病]]变活动型截瘫 ②脊椎病变治愈型截瘫</center>
2.病变治愈型截瘫
在病晚期可由椎管内肉芽组织[[纤维化]][[瘢痕]]包绕脊髓外，椎体[[病理]]性[[脱位]]或[[半脱位]]，特别病变在颈胸段上段[[胸椎]]和胸腰段为甚。[[脊椎]]发生后突[[畸形]]，合椎管拉长，脊髓过度延伸[[紧张]]跨于椎管前方的[[骨嵴]]上，[[萎缩]]或变性，磨损等多种原因引起[[瘫痪]]。这类约占截瘫病例11%，预后不佳。
==脊椎结核并发截瘫的症状==
1、[[脊髓]]的主要功能是大脑皮层对运动、感觉和[[括约肌]]三种功能控制，感觉的传人和大小便的控制，[[截瘫]]是以[[主动运动]][[功能障碍]]为主。一些学者将截瘫病人[[运动功能障碍]]的程度分为四级，便于观察治疗中截瘫的发展和治疗后的效果。
Ⅰ级：病人步行正常、自觉[[下肢]]有力、检查有或无踢[[阵挛]]，跖伸[[病理]]性[[反射]]阳性。
Ⅱ级：病人行走时[[肌肉]]紧张[[痉挛]]、[[无力]]、动作不协调。需要或不需要扶拐能行走，检查肢体有痉挛性[[轻瘫]]。
Ⅲ级：[[下肢肌]]无力不能行走，病人被迫卧床。检查呈现伸直型截瘫，约50%病例[[知觉障碍]]。
Ⅳ级：病人出现屈曲型痉挛截瘫，50%以上病人知觉障碍，常有[[褥疮]]，或更有[[括约肌功能障碍]]，将[[软瘫]]也包括在内。
2、截瘫指数 按脊髓三种功能丧失程度而划分，以0、1、2三个指数来表示。0代表功能正常或接近正常功能，1代表功能部分丧失。2代表功能完全丧失或接近完全丧失。这三种功能丧失的程度不是完全平行一致的，常见两下肢[[自主运动]]完全丧失时，而感觉和括约肌功能尚可存在。为便于治疗前后比较，应详细记录。
例如一病人下肢运动功能接近完全丧失，则指数为2，[[感觉迟钝]]但未完全丧失、则该患者截竣总指数为4。经治疗后该病人括约肌功能和[[感觉障碍]]完全恢复，运动功能不恢复，则截瘫总指数为2。说明治疗方案正确有效，可以继续进行。
截瘫指数有其优点，因分级较少，对三种功能丧失的程度虽仅作粗略的表示，但仍不失为有用的指标。
3、[[脊髓受压]]定位诊断 判定病灶的上界和下界通常无困难，[[X线]]摄片椎体破坏严重和椎旁扩大阴影处即可定位。但是，当X线摄片椎旁阻长达4～6个椎体且[[椎骨]]破坏不明显时，应详细作[[神经系统检查]]，结合其他影像检查结果才能确定其纵向受压的水平。
(1)确定[[脊髓病变]]的上界 [[神经根]]痛有重大意义。根痛为感觉后根直接受刺激的表现，有[[钝痛]]、串痛、沿神经根放散。放散区域大致与病变根性分布区相一致，多伴有[[脑脊液]]冲击痛(即[[咳嗽]]、[[喷嚏]]、用力时[[疼痛]]加重)。
在[[脊髓休克]]解除后，可利用反射决定病灶水平，即反射消失的最高节段，可能是病灶存在的节段(图1)。
<center> 图1 各种反射与脊髓平面联系</center>
(2)确定脊髓病变的下界 根据反射变化，以[[反射亢进]]的最高节段常可推断病变的下界。例如病人[[膈肌麻痹]](C4)但[[肱三头肌]]反射亢进，则可表示病变累及C4尚未累及C5～6。
<center> 图2 [[病理反射]]</center>
(3)上下肢病理征(图2)
①Babinski征 用一钝尖刺激物，刺激病人足掌外缘，正常人引出五个[[足趾]][[跖屈]];[[锥体束]]损伤时，出现[[拇指]]背伸，伴或不伴其余四趾扇形散形，为阳性。绝大多数情况下均表示[[锥体系]]有嚣张性病变，低级运动装置与大脑皮层联系中断的表现。
②Chaddock征 用钝尖物刺激足背外侧缘，近于足背掌交界处。引出的反射与 Babinski征相同其敏感性与意义相近。
③Oppenheim征 检查者用拇指和食指背紧压[[小腿]]前面，由上向下推移，引出的反应和Babinski征一样，也是趾背伸。
④Gordon征 检查者紧捏[[腓肠肌]]引起足拇背伸。
⑤Hoffmann征 检查者用左手托住患者手腕，右手的[[食指]]和中指夹住患者的中指，并以拇指轻弹而引出反京戏是患者拇指及其余各指有屈曲反应。
==脊椎结核并发截瘫的诊断==
===脊椎结核并发截瘫的检查化验===
一.[[影像学]]检查
1.X纸摄片
[[脊椎]]正侧摄片显示椎旁扩大阴影和椎体明显破坏者通常就是[[脊髓受压]]的平面。如果椎旁[[脓肿]]长达4～6个椎体长，而[[骨质]]受压的平面，结合体征等才能确定，必要时应进行[[脊髓造影]]、CTM或[[MRI]]等。
2.脊髓造影
显示存在硬膜外压迫的征象：主要特征是正位摄片在梗阻部断面可呈毛刷状或凹凸不规则，但无斑片状[[充盈缺损]]。侧位见受压处[[造影剂]]移位与骨性[[椎管]]距离增加或充盈缺损。病变在硬膜内，造影剂无受压移位，但[[蛛网膜下腔]]内的造影剂变细或断续，有斑片状或小杯口充盈缺损，或小斑片状散在分布。显示完全梗阻或部分梗阻与[[截瘫]]的程度（完全或部分）无明显相关。
3.[[CT]] 对细小[[死骨]]构成压迫的定位更有价值。
4.MRI
在屈曲[[痉挛]]型、驰缓型截瘫和病灶治愈型等严重截瘫病人，除[[X线]]常规摄片外，MRI检查为首选，它在T1加权像低信号和T2加权像显示相对[[高信号]]，能显示椎脓肿及其侵入椎管的范围，矢面结合[[轴面]]能准确显示[[脊髓]]受脓液或[[肉芽组织]]压迫的位置。当图像显示[[马尾]]以上[[硬膜外腔]]60%受压迫时，一般临床检查都不有同程度的脊髓神经[[功能障碍]]。
MRI偶可发现在T1加权像矢面上病变的脊髓有囊样改变，在病灶治愈型截瘫T1加权像和T2加权像矢面相可见后突[[畸形]]最严重处脊髓变细[[萎缩]]，偶在T1加权像相脊髓本身尚有异常条状信号（图6，见插页）。
二.[[体感诱发电位]]（SEP）监护脊髓功能
近十年来，将SEP技术用于[[外伤]]或[[病理]]性截瘫手术减压和[[脊柱]]侧突矫正术中脊髓功能的监护。在脊椎手术中，脊髓可能受到不同程度的压迫、牵拉、震动或脊髓血流灌注量的变化等，致使术后病人可能造成感觉及[[运动障碍]]，为此在术中唤醒病人试验或/和SEP监护病人脊髓功能，及时发现问题予以处理是十分重要的。值得提出，术中SEP监护，有呈现[[假阴性]]，故同时应做唤醒病人试验。
1.SEP术中监护方法
(1)仪器设备 目前市场的仪器种类繁多，选购时应注意以下几点：①小型化；②抗干扰能力强；③信号清晰、稳定且重复性强；④灵活的软件系统便于图形分析测量。
(2)监测参数 放大器增益20～40万倍，滤波通频带球1～1000Hz；刺激器方形脉波宽0.1～0.5ms，频率2.5次/秒；[[刺激强度]]在[[麻醉]]前调至出现明显的[[踝关节]]背伸运动。麻醉给药后，由于肌松剂的影响，同等量的电刺激不出现踝关节运动，应适当增加刺激强度，以电流方式输出可选用10～30mA，以电压输出方式调至20～60V，刺激强度不宜过大通免损伤[[神经]]。叠加次数200～500次，分析时程200ms，遇[[脊髓损伤]]的病人，SEP峰潜时延长，有时超出200ms，而被误认为SEP消失，监护中灵活运用。
(3)刺激与记录部位 刺激的负极点在其前下3cm处。记录部位采用国际电图学会标准10/20系统，在Cz点向后2cm，参考[[电极]]在一侧[[耳廓]]。刺激与记录电极均采用[[不锈钢针]]。
2.SEP脊髓监护的指标
SEP的峰潜时和波幅均可作为监护的指标。一般认为诸波中以P1峰潜时较为持续稳定。SEP各波的峰潜时在术中由正常转变为异常延迟，其发生顺序为N2、P2、N1、P1，而恢复时其顺序则相反，P1、N1、P2、N2，，但也有仅见P1，发生异常变化的病例。
观察波幅变化时，应确认电极的位置，刺激强度、麻醉的深度及[[血压]]等强度不变，如减压术后波幅较术前增加，认为功能改善；如术前脊髓功能及其波幅正常（图1），而术中或术后波幅降低或增加，均可能为异常表现（图2、图3）。
图1 正常[[腓总神经]]SEP
a.N2峰潜时 b.N1峰潜时 c.P1峰潜时 d.P2峰潜时 e.P1-N1波幅 f.P2-N2波幅
图2 [[胸椎结核]]截瘫术中腓总神经SEP监测
（1）术前峰潜时延长，波幅低
P1=75ms,N1=85ms
P2=98ms,N2=127ms
（2）术后SEP恢复正常
P1=36ms,N1=49ms
P2=61ms,N2=81ms
图3 T10～11[[结核]]截瘫手术前后腓总神经SEP变化
3.手术操作对SEP的影响
[[脊椎结核并发截瘫]]手术减压时手术操作对脊髓影响，据我们术中观察造成SEP改变或消失的原因可归纳为：①手术操作震动或解压脊髓引起；②晚发截瘫病人术中切除骨质显露椎管，大范围切除椎管周围骨质，有可能与破坏残存血供有关；③用低于20℃盐水冲洗脊髓时，SEP改变甚至消失；④术中肃离硬膜外[[纤维]][[瘢痕组织]]后，SEP明显改变，当然上述某些原因可同时存在综合影响脊髓的功能。综观上述诸种因素要求手术操作应准确、轻巧和适度减压可能获得更好的手术效果。
4.术有SEP检查结果与预后关系
据检查资料表明，脊椎结核并发截瘫术前检查，不完全截瘫86例病中93%SEP存在，完全截瘫53例中64%SEP未消失，这说明慢性压迫损伤所致截瘫，脊髓损伤多不完全。在SEP正常与消失之间有渐变过程，主要表现为峰潜时延长和波幅降低或反而升高。损伤严重峰潜时延长，但是我们发现峰潜时与[[临床体征]]之间无严格对应关系。
脊椎结核并发截瘫琪脊髓早期压迫性损伤以峰潜时延长为主。术前检查SEP消失的脊椎结核并发截瘫病人一般预后差；反之预后较好。SEP在椎管减压后能否出现或改善与术前SEP消失时间长短有关，在SEP消失1～3周内施行手术，[[椎管减压术]]中均可见SEP改善。术后病人的87.5%有不同程度的功能恢复。
三.腰空[[脑脊液]]动力试验
[[穿刺]]部位及附近有感染灶或[[腰椎]]1结核者就不宜施行。
1.Qeckenstedt试验
这是检查椎管蛛网膜下腔有无梗阻的一种方法。常规腰穿后，一人将血压表气袋缠于病人[[颈部]]，一人记录。术者接好测压管，测得初压，水柱高度。尔后，令助手将血压表打气至2.67kPa(20mmHg)，此后每5秒报告压力一次，至压力不再升高为止。助手速将气囊放尽，仍每5秒报告压力一次，降至原来水平或不再下降为止。随后，试验为加压5.33kPa(44mmHg)及8.00kPa(60mmHg)，同样加以记录，最后，将结果划一曲线。
(1)蛛网腊下腔无阻塞 颈部加压后15秒左右升至最高点，放压后15秒左右降至初压水平。加压8kPa(60mmHg)时可升高至66.67kPa(500mmHg)左右。
(2)蛛网膜下腔部分阻塞 颈部加压后勤工作脑脊液压力上升和下降均缓慢，或上升速度正常而下降缓慢，最终压力下降不到原来水平。
(3)蛛网膜下腔无阻塞 加压直至8kPa(600mmHg)时仍不升。
脑脊液正常无色透明，[[细胞]]数不超过10个，[[蛋白]]定量20%～40mg%。梗阻时脑脊液呈微黄色透明，[[蛋白含量]]增加可至数百毫克%，[[糖和氯化物]]大多正常，细胞数目变化不大，如细胞数也明显增加，可能为[[结核性脊髓炎]]（Hodgson1967）。
2.临床意义
术前无梗阻者一无需要作减压术。术前有梗阻，术后通畅，截瘫虽然未恢复也不必再手术。如术后仍不通畅且截瘫未恢复，表示减压未完全，应再作减压术。
本试验简单易行，但是，按关骅研究资料认为与脊髓造影不完全吻合，必要时应作脊髓造影以验证。
在椎管减压术前、手术过程中和术毕作本项试验，并进前、后对比，可监测减压是否满意，藉以提高手术疗效。
===脊椎结核并发截瘫的鉴别诊断===
本病主要需与其他类型引起的[[截瘫]]相鉴别，但本病一般有明确的[[结核病]]史，[[X线]]检查可发现[[脊椎结核]]的表现，另外[[结核菌]]检查也有利于本病的鉴别。
==脊椎结核并发截瘫的并发症==
一、[[神经性膀胱]][[功能障碍]]
[[膀胱]]的[[排尿]]功能，需要逼肌与[[尿道括约肌]]密切协调，[[脊髓损伤]]后，[[大脑]]与[[骶]]髓中枢失去对逼尿肌与尿道括约肌的控制，即中枢神经不能控制排尿功能，统称为神经性膀胱功能障碍。病人因有排尿功能障碍甚至丧失，常有[[泌尿系感染]]。
1、分类
以往将排尿功能障碍分为自主性膀胱和反射性膀胱两型。近来按膀胱逼尿功能的情况更详细分为神经性膀胱的分类：
(1)[[逼尿肌反射亢�
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